Музыка после инсульта как помогает
Реабилитация после инсульта в домашних условиях
Реабилитация после инсульта в домашних условиях
Нарушение мозгового кровообращения приводит к таким последствиям, как частичный или полный паралич, потерю речи, памяти, слуха. Но грамотная реабилитация после инсульта позволяет вернуть человеку утраченные способности. В домашних условиях провести полноценное лечение и обеспечить последующее восстановление возможно, если заранее понять, что ожидает людей, близких больному, какие мероприятия потребуется проводить.
Длительность восстановительного периода
Сколько времени нужно для реабилитации после перенесенного инсульта, зависит от обширности повреждений, степени проявления возникших нарушений, возраста пациента и других факторов. Постепенно на месте погибших нейронов могут образоваться новые. Часть функций, выполняемых поврежденными отделами мозга, может быть перенесена на здоровые структуры.
При легкой форме ишемического инсульта, в результате которой у человека возникает нетяжелый паралич конечностей, лицевых мышц, нарушение зрения и координации, для частичного восстановления понадобится один-два месяца. Для полного – около трех месяцев.
Если последствия нарушения мозгового кровообращения проявляются в виде стойких нарушений координации, грубого паралича, срок реабилитации будет длиться не менее полугода. При этом шанс на возвращение всех утраченных навыков минимален.
После тяжелого инсульта, повлекшего паралич одной стороны тела и другие проблемы, от начала лечения до возвращения больному способности сидеть и обслуживать себя проходит от одного до двух лет. О полном исцелении в данном случае говорить невозможно.
Уровни восстановления нормальных функций организма у людей, перенесших инсульт, делятся на три группы:
Основным условием для успешной реабилитации после инсульта является готовность самого больного и близких ему людей пройти долгий путь, не сдаваясь и не прерывая занятий.
«Музыка и мозг»: Как пение побеждает инсульт
Особенные свойства музыки известны человечеству уже несколько веков. Из-за влияния на ЦНС она помогает нам развиваться, искать себя в обществе, контролировать настроение, медитировать и даже лечиться от некоторых болезней.
Как именно это происходит, норвежские преподаватели нейробиологии музыки Аре Бреан и Гейр Ульве Скейе сформулировали в книге «Музыка и мозг». В России ее опубликовала «Альпина Паблишер» — уже сейчас можно заказать полную версию. С разрешения издательства Enter приводит отрывок, в котором говорится о реабилитации после инсульта при помощи музыкальных практик.
Речевые нарушения
Нарушения речи после инсультов и черепно-мозговых травм бывают двух форм: афазия и дизартрия. При афазии страдает один или несколько аспектов речи или ее понимания. Пациент испытывает трудности или с пониманием, или с построением высказываний (в устной и/или письменной форме). Часто встречается сочетание обеих проблем. При дизартрии способность понимать и выстраивать высказывание сохраняется в норме, но пациент не может говорить. Причина — повреждения частей моторной коры мозга, управляющих мышцами гортани, неба или языка, или же локальные повреждения областей, отвечающих за голову и горло. Пациент с дизартрией без афазии может понимать письменный язык и вполне привычным образом выражать свои мысли письменно, но не устно. Пациент с афазией испытывает трудности как с письменной, так и с устной речью. Если говорить проще, факты выглядят следующим образом. При афазии страдает способность формулировать высказывания, а при дизартрии — способность речевого аппарата произносить слова. Из практических и теоретических соображений очень важно провести границу между данными нарушениями.
Афазия после инсультов встречается очень часто. По данным, полученным в Дании, это нарушение встречается почти у 40% перенесших инсульт. Французский невролог Поль Брока (1824–1880) первым системно описал пациентов с афазией и понял, что ее причиной являются повреждения в задней части лобной доли в левом полушарии — сейчас мы называем эту часть зоной Брока. Из-за них пациент испытывает различные трудности с построением высказываний. Зачастую он хорошо понимает речь, но сам частично или полностью теряет способность говорить. Это называется экспрессивной афазией: человек говорит медленно, короткими предложениями, запинается, иногда использует не те слова. Некоторые могут произнести лишь «да» и «нет» — или даже вовсе теряют способность выражать мысли словами. Вторая форма афазии называется импрессивной. В этом случае страдает понимание речи: иногда пациент говорит вполне бегло, но смысла его речь не имеет.
От песни — к речи
Этот невероятный, поражающий воображение феномен был известен больше сотни лет: отдельные пациенты, утратившие способность говорить, по-прежнему могут петь, имея текст песни перед глазами. Примеры есть в норвежском документальном фильме «Люди у фьорда» (Folk ved fjorden) Эйвинда Сандберга. Мы видим страдающую афазией пожилую женщину с парализованной правой стороной тела. Беседуя с дочерью, она произносит только «да» и «нет», но, когда женщина начинает петь псалмы, ее речь становится ясной и четкой. Для одного из авторов книги, Гейра Ульве, это явление указало путь в мир музыкальной терапии. С Гейром связалась логопед, специалист по музыкальной терапии и прекрасная певица Торун Эйнбу, которая попросила его помочь с магистерской диссертацией по логопедии. Они вместе решили рассмотреть случаи, подобные тому, который описан выше. Для начала они изучили, насколько часто встречается это явление. Оказалось, что примеры могут привести все, кто работает с пациентами с афазией. Во время написания диссертации Торун выяснила, что минимум двое из трех пациентов с инсультом произносят больше слов, когда поют, а не просто проговаривают текст. Эффект не у всех проявляется одинаково ярко, но тем не менее его можно обнаружить довольно часто. К счастью, качество пения (то, насколько корректны мелодия и ритм) и вокальные способности не играют никакой роли в увеличении количества произнесенных слов. Достаточно было попытаться пропеть слова — и речь пациента становилась лучше, чем во время обычной беседы. Большинство пациентов с афазией могут произнести больше слов, именно когда поют, а не говорят. В повседневном общении явление не приносит особенной пользы, но, как мы увидим далее, оно все-таки используется для восстановления речевых функций.
Мелодическая интонационная терапия
Мелодическая интонационная терапия (МИТ) — это метод, использующий основанные на пении техники для стимуляции речи, а также ритм — для придания речи беглости. Отношение к методу неоднозначное, но за последнее время ряд исследований выявил, что пациенты с афазией, в работе с которыми применялась музыкальная и/ или песенная терапия, демонстрировали лучшие результаты, чем те, кто проходил лишь традиционную речевую терапию. В 2018 году группа под руководством Аро-Мартинес провела рандомизированное контролируемое исследование (рандомизированное означает, что участников отнесли к той или иной группе случайным образом), в котором участвовали 20 пациентов с афазией, и все они были испанцами. При сравнении с контрольной группой было обнаружено общее улучшение коммуникативных способностей, но при проверке конкретных языковых навыков с помощью тестов однозначного эффекта выявлено не было. Однако группы были маленькими, поэтому результаты необходимо подтвердить с помощью более масштабного исследования.
Проведенные МРТ-исследования выявили, что образование fasciculus arcuatus, связывающее задние и передние речевые центры, увеличилось в объеме (особенно с правой стороны мозга) после занятий по методу МИТ. Хотя исследование под руководством Шлауга (2009) проводилось без контрольной группы, но его результаты — а также результаты ряда других исследований — однозначно подтверждают наличие пластических изменений в речевой системе мозга испытуемых, перенесших инсульт, который и привел к афазии. Эти изменения имели место, если в работе с пациентами применялась МИТ.
Тем не менее многочисленные случаи афазии, когда пациенты сохранили способность пропевать слова, а также положительный эффект от МИТ демонстрируют тесную связь коммуникации с музыкой в нашем мозге. Об этом мы уже упоминали.
Музыка и когнитивные и эмоциональные проблемы
Последствия инсульта проявляются не только в речи и моторике. В принципе, в результате инсульта повреждения могут возникнуть в любой системе мозга. При этом все зависит от того, какие именно зоны пострадали от нехватки кислорода. От трети до половины пациентов, перенесших инсульт, в той или иной степени испытывают проблемы с такими когнитивными функциями, как память и внимание, а также чувствуют упадок сил, переживают депрессию и другие эмоциональные трудности. Как мы уже заметили, музыка тесно связана с системами мозга, отвечающими за когнитивные и эмоциональные функции, а потому, естественно, может применяться для решения подобных проблем.
Пионером в этой области является финская исследовательница Мари Терваниеми. Возглавляемая ею группа ученых в 2008 году опубликовала исследование в авторитетном журнале Brain. Пациенты, которые слушали любимую музыку (предварительно отобрав композиции вместе с музыкальным терапевтом) один час в день в течение первых двух месяцев после инсульта, демонстрировали более серьезное улучшение таких когнитивных навыков, как вербальная память и фокусировка внимания, — по сравнению с группой, где пациенты получали стандартное лечение, и еще одной группой тех, кто слушал аудиокниги. Пациентов протестировали еще раз через шесть месяцев и обнаружили, что эффект сохранился.
Значит, одно только прослушивание любимой музыки уже может помочь мозгу перестроиться и восстановиться во время периода реабилитации после инсульта. Чуть позже исследовательская группа Мари Терваниеми доказала, что прослушивание музыки после инсульта способствует увеличению коры головного мозга в лобных долях, в лимбической системе и в некоторых отделах базальных ганглиев. Изменения, которые хорошо видны на МРТ-снимках, коррелируют с улучшением вербальной памяти, внимания и языковых навыков (за которые отвечает фронтальная доля). В то же время изменения в лимбической системе (с работой которой связаны эмоции) коррелируют с уменьшением симптомов депрессии. Исходя из этого, можно утверждать, что музыка способствует нейропластическим изменениям, вызывающим у пациента улучшение когнитивных функций.
К сожалению, отсутствуют достаточно подробные клинические исследования, изучавшие воздействие музыки на когнитивные проблемы после инсульта. Системный обзор Cochrane (организация предоставляет обобщающие обзоры исследований из всех областей медицины) 2017 года выявил, что для проблем в когнитивной сфере эффект от применения музыки в терапии после инсульта не доказан. Лишь с помощью новых работ ученые, возможно, смогут ответить на вопрос, можно ли доказать этот эффект с помощью качественных исследований.
Упражнения по восстановлению речи после инсульта в домашних условиях
Упражнения по восстановлению речи после инсульта в домашних условиях
Во время острого нарушения кровообращения происходит поражение различных областей мозга. В зависимости от поврежденной структуры, возникают нарушения функций организма. Чаще всего страдает речевой центр, что приводит к потере речи у человека после перенесенного им инсульта.
Подобное возможно как при геморрагическом инсульте, когда к головному мозгу поступает избыточный объем крови, так и при ишемическом, когда кровоснабжение оказывается недостаточным. Отказ речи или афазия случается при поражении левого полушария и сопровождается параличом правой половины тела.
Виды афазии
Для удачного восстановления речи после перенесенного инсульта необходимо определить тип афазии и вызываемые ею поражения органов и тканей человека.
В большинстве случаев упражнения для восстановления речи после инсульта приводят к возвращению речевых навыков, если и не в полном объеме, то в достаточном для общения. Но никто не даст гарантии, что процесс пойдет успешно. Это зависит от степени поражения мозга, условий, в которых оказался пострадавший, регенеративных способностей организма, решимости, воли к победе.
Для достижения оптимальных результатов важно правильно оценить состояние пациента и, исходя из него, назначить программу восстановления больного после инсульта. Чем раньше были начаты мероприятия, тем больше шансов, что человек заново овладеет утраченной речью. Процесс этот может занять немало времени, но если по прохождении пяти – десяти лет возможность общаться не вернулась, то вероятность успеха практически исчезает. Простые проблемы с речью у человека с афазией обычно уходят через три – шесть месяцев занятий и упражнений.
Общие рекомендации
Для удачного восстановления больного после инсульта родственникам рекомендуется соблюдать следующие правила поведения:
Реабилитация может проводиться в домашних условиях, но только после осмотра врачом, определения степени повреждений мозга и составления индивидуального плана лечения. Начинать проводить упражнения можно через неделю после перенесенного инсульта при условии, что состояние больного стабилизировалось. В противном случае речью можно заняться позднее, в течение двухмесячного периода после нарушения мозгового кровообращения.
Способы возвращения речи после инсульта
Метод, используемый для восстановления больного после инсульта с потерей речевых навыков, зависит от стадии постинсультного периода. На раннем этапе используется:
Специалист намечает программу действий еще в стационаре, но дальнейшим восстановлением речи больного занимаются его домашние.
Медикаментозная терапия
В постинсультный период больному назначаются препараты, позволяющие ограничить очаг поражения мозга, восстановить нормальное кровообращение, питание нервных тканей. Врач может назначить следующие лекарства:
В ряде случаев для дополнительной стимуляции процессов восстановления могут назначаться мексидол, актовегин, глиатилин, цераксон.
Любые лекарственные средства, хотя и снижают тяжесть нарушений мозга, но не способны самостоятельно вернуть речь пациенту. Препараты оказывают воздействие только в комплексе с упражнениями, назначенными логопедом.
Массаж
Вместе с нарушенной речью больные, перенесшие инсульт, сталкиваются с такими проблемами как:
Специальный массаж позволяет вернуть человеку с перенесенным недавно инсультом тонус лицевых мышц, восстановить мимику. После облегчения состояния будет проще выговаривать слова. Точки для массирования должен определить врач: он расскажет, какие участки лица необходимо тонизировать, какие расслабить. Действовать наугад в этом случае опасно – можно навредить.
Помимо массажа лица назначается массаж языка, губ, щек, ушей, кожи головы, кистей рук. Это позволяет снять скованность мышц и улучшить речь.
Занятия с логопедом
Работа логопеда крайне важна для восстановления речи после инсульта. Специалист на основании состояния пациента назначает подходящие упражнения. Сначала врач проводит занятия сам, объясняя родственникам особенности проведения тех или иных техник. Впоследствии родные будут заниматься с больным дома. Правила проведения упражнений по восстановлению речевых функций следующие:
Назначенную логопедом программу по восстановлению речи надо периодически корректировать, основываясь на достижениях.
Суть логопедической работы состоит в вовлечении разных областей мозга в процесс управления речью. Существуют разные комплексы, позволяющие восстановить речь после инсульта:
Важное условие – все логопедические тренировки должны проходить в спокойной, позитивной обстановке.
Гимнастика
Каждый раз перед началом логопедических упражнений рекомендуется проводить гимнастику для улучшения артикуляции и улучшения работы лицевой мускулатуры:
Такая разминка позволяет повысить качество последующих логопедических занятий.
Артикуляционные упражнения
Призваны улучшить контроль над мимикой, языком, губами.
Упражнения для языка:
Упражнения для губ:
Упражнения для голоса:
Комбинации звуков для каждого человека логопед должен определить индивидуально.
Упражнения для мимики:
Другие способы вернуть речь после инсульта
Помимо традиционных методик хорошо зарекомендовали себя альтернативные способы, способствующие восстановлению речи, потерянной при геморрагическом или ишемическом инсульте.
Физиотерапия
Стимуляция мимических мышц, голосовых связок электрическими импульсами в комплексе с массажем может применяться при моторном типе афазии, чтобы способствовать восстановлению нормальной дикции.
Иглорефлексотерапия
Процедура так же назначается для коррекции моторной афазии при инсульте. Используется при восстановлении тонуса группы мышц, отвечающих за артикуляцию.
Лечение стволовыми клетками
Процедура пересадки стволовых клеток эффективно справляется с восстановлением речи после любых инсультов. Терапия проводится в амбулаторных условиях дважды с разницей в три месяца. Стволовые клетки регенерируют сосуды, устраняют бляшки, тромбы, позволяют строить новые клетки.
Функциональное биоуправление
Эта методика по восстановлению речевых функций предполагает визуальный контроль над речью, речевой мускулатурой. Если при инсульте возникло расстройство восприятия, применение метода не рекомендуется.
Хирургическое вмешательство
После проведения реваскуляризации улучшается кровоснабжение головного мозга, улучшается состояние нервных клеток. В случае неэффективности операции при серьезном инсульте назначается экстра-интракраниальный сосудистый микроанастомоз.
Музыкотерапия
В отдельных случаях повреждения мозга при инсульте таковы, что больной не может говорить, произносить отдельных слов, но у него получается петь. Тогда все занятия по восстановлению утраченной в ходе нарушения мозгового кровообращения речи следует проводить в форме песни.
Народные способы
При отсутствии противопоказаний от лечащего врача и невролога, для активации речевых способностей больного можно применять отвары, настои трав и растений:
Их можно заваривать отдельно или в виде комплексных чаев, например, из земляники, очанки, скорлупы грецкого ореха. Или шиповника, репешка, календулы.
Особенно рекомендуется отвар шалфея: по четыре глотка до пяти раз в сутки.
Прогнозы по возвращению речевых навыков
На ход реабилитации возможности говорить у инсультника влияет много факторов, поэтому однозначный прогноз дать невозможно. Результаты зависят от соблюдения указаний логопеда, настроя больного и его близких, обстановки вокруг пациента. Если адекватное лечение не проводилось, прогноз восстановления – примерно 15 процентов.
Также реабилитация зависит от тяжести перенесенного инсульта:
Еще один фактор, влияющий на успех, – тип афазии.
При моторной афазии прогноз наиболее благоприятен. При своевременно начатом лечении возможность разговаривать возвращается в полной мере в течение полугода. У людей пожилого возраста возможно сохранение незначительных нарушений: шепелявость, нечеткость в произношении некоторых звуков. Это связано с возрастным замедлением метаболизма, невозможностью полного «оживления» мимики.
Если состояние больного тяжелое, он не узнает родных, не ориентируется в пространстве, у него выявлена тотальная афазия, то проведение логопедических занятий становится невозможным. В этом случае потеря навыков общения может стать необратимой.
Амнестический и сенсорный типы афазии требуют долгой, непрерывной работы. Человека учат заново узнавать слова, предметы. Идет работа над артикуляцией. Вряд ли удастся вернуть речевые навыки в полном объеме: обычно словарный запас оказывается ограниченным, а способность к обучению существенно снижена.
Семантическая афазия вызывается поражением мозговых структур. Поэтому возможно лишь улучшить дикцию инсультника, но общаться он сможет только простыми фразами.
Где лучше проходить реабилитацию
Первые мероприятия по восстановлению способности говорить у перенесшего нарушение мозгового кровообращения человека проводятся еще в стационаре. Но, как правило, врач лишь намечает программу лечения. Дальнейшая реабилитация проводится в домашних условиях.
В первое время потребуется помощь логопеда, который выработает программу по работе с речью для больного. Нельзя руководствоваться исключительно общими рекомендациями: только по типу проблем с речью, степени тяжести состояния, его особенностей можно назначить подходящую логопедическую методику. Продолжать работу с ней родственники смогут уже самостоятельно, периодически посещая врача для корректировки программы.
Музыка после инсульта как помогает
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань
Кафедра акушерства и гинекологии Ижевской государственной медицинской академии
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Россия
Эффективность музыкотерапии в реабилитации больных с инсультом
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(5): 14-21
Якупов Э. З., Налбат А. В., Семенова М. В., Тлегенова К. А. Эффективность музыкотерапии в реабилитации больных с инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(5):14-21.
Iakupov É Z, Nalbat A V, Semenova M V, Tlegenova K A. Music therapy as an effective method of neurorehabilitation. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(5):14-21.
https://doi.org/10.17116/jnevro20171175114-21
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета
Цель исследования. Оценка динамики восстановления двигательных, речевых и вегетативных функций у больных с ишемическим инсультом (ИИ) с использованием музыкальной терапии. Материал и методы. Обследовали 45 пациентов с ИИ в бассейне правой средней мозговой артерии. Пациенты были распределены на три группы по 15 человек — основную, сравнения и контрольную. С пациентами первой и второй групп на 3й, 5й, 7й и 9й дни реабилитационного периода отрабатывался специальный комплекс упражнений с музыкальным сопровождением и без такового соответственно. Третья группа, пациентам которой выполнялась стандартная базисная лечебная физкультура, являлась контрольной. Динамика состояния оценивалась по шкале NIHSS, индексу мобильности Ривермид, тесту двигательной активности руки ARAT и модифицированной шкале оценки функции речи на 2, 4, 6, 8 и 10-й дни заболевания. Начиная с 6-го дня заболевания проводилось исследование кардиореспираторной синхронизации. Результаты и заключение. Установлена статистически значимая эффективность музыкотерапии по всем исследуемым параметрам. Авторы считают, что в основе действия использованных программ могут лежать процессы нейропластичности.
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань
Кафедра акушерства и гинекологии Ижевской государственной медицинской академии
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Россия
В настоящее время отмечается рост числа цереброваскулярных заболеваний. По материалам Всемирной организации здравоохранения, частота новых случаев инсульта в течение года колеблется в разных странах от 1,27 до 7,4 на 1000 населения [1]. При этом 75% пациентов, перенесших инсульт, полностью утрачивают работоспособность [2].
В области нейробиологии в последние годы активно развивается концепция нейропластичности мозга [3, 4], которая применима к пониманию возможностей нейрореабилитации [5—8].
Механизмы компенсаторной нейропластичности после инсульта в классическом ее понимании соответствуют теоретическому положению о принципе компенсаторных реакций организма, сформулированному П.К. Анохиным в 1975 г. Оно включает в себя принципы: 1) сигнализации дефекта; 2) прогрессивной мобилизации механизмов компенсации; 3) непрерывного обратного афферентирования компенсаторных приспособлений; 4) санкционирующей афферентации; 5) относительной устойчивости компенсаторных приспособлений [9]. Например, парез или паралич нижней конечности вызывает нарушения равновесия и ходьбы, что влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной степени равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения может нарастать сигнализация о дефекте. В таком случае в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранения самого поражения состав афферентного импульсного потока, который поступает в высшие отделы нервной системы, будет меняться, и соответственно будут выключаться определенные отделы этой функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т. е. минимальную хромоту при данном поражении (принцип санкционирующей афферентации) [10]. Однако согласно концепции гетеромодальных ассоциативных полей, активизация механизмов нейропластичности возможна и на более высоком уровне [11, 12].
Значительное влияние на эффективность реабилитационных мероприятий, основанных на принципе когнитивной стратегии, оказывают музыка и звук. В мире уже давно предпринимаются попытки изучения возможности применения методик музыкальной терапии, с помощью которых пациенты, перенесшие инсульт, смогли бы восстанавливать как высшие мозговые функции, так и двигательную активность [13].
Физиологический механизм восприятия музыкального звука несколько отличается от восприятия звука в целом. Считается, что в головном мозге человека нет специализированного «центра музыки», а в переработке музыкальной информации участвуют многочисленные области, рассредоточенные по всему мозгу: звуковысотный анализ осуществляется за счет работы верхней височной извилины правого полушария, за ритмический анализ отвечает верхняя височная извилина левого полушария, а функцию нижней лобной извилины можно определить как анализ отношений музыкальных звуков во временной последовательности. Существует и полушарная асимметрия в обеспечении музыкальной деятельности: правое полушарие отвечает за мелодические аспекты, анализ высоты тонов, длительность интервалов, интенсивность, тембр; левое — за восприятие ритма и «профессиональный» анализ музыки [14, 15]. При этом целостное воздействие музыки на организм обеспечивается интеграцией процессов, протекающих в обоих полушариях. Из проекционной коры, получающей сигналы от слухового анализатора, возбуждение поступает в ассоциативную кору, где звуки опознаются. Затем возбуждение переходит на энторинальную кору, находящуюся на внутренней поверхности височной доли. Там определяется значимость сигнала и его отношение к той или иной потребности организма. После возбуждающие импульсы перемещаются в мотивационные центры промежуточного мозга, откуда вновь возвращаются по системе диффузных проекций в кору. Таким образом, включается кольцевое движение возбуждения по различным отделам головного мозга, что может иметь ключевое значение для процессов нейропластичности в постинсультном периоде [16]. Кроме того, некоторые авторы полагают, что при прослушивании музыкальных произведений очаг положительной индукции способен конкурировать с очагом патологической доминанты, существенно ослабляя негативное влияние последнего на состояние организма [17].
Немаловажное значение в реализации ответных реакций и их модальности имеет также характер прослушиваемой музыки. Еще И.М. Догель и И.М. Сеченов в своей работе «Влияние музыки на человека и животных» (1888) [18] отмечали стимулирующее воздействие маршевой музыки на мышечную работоспособность, которая, в частности, «оживляюще действовала на уставших солдат». Именно благодаря трудам этих знаменитых физиологов, а в последующем также И.Р. Тарханова и В.М. Бехтерева стала развиваться область физиологии, связанная с изучением влияния различных жанров музыкальной терапии на органы и системы человеческого организма. Так, В.И. Петрушиным [19] все музыкальные произведения разделены на четыре группы в зависимости от сочетания темповых (медленный—быстрый) и ладовых (мажор—минор) характеристик: 1) медленные минорные — настроение задумчивое, печальное, грустное, унылое, скорбное, трагичное; 2) медленные мажорные — характер музыки созерцательный, спокойный, уравновешенный, 3) быстрые минорные — характер музыки напряженно-драматический, взволнованный, страстный, протестующий, мятежный, наступательно-волевой; 4) быстрые мажорные — музыка радостная, жизнеутверждающая, веселая, ликующая [19]. Обобщая данные литературы [20—23], можно сказать, что для музыкальной терапии используются, в основном, медленные и быстрые мажорные композиции. Показано, что прослушивание мелодичной музыки негромкого звучания оказывает на пациента общее седативное воздействие: снижает мышечный тонус, увеличивает силу сердечных сокращений, замедляет пульс, способствует расширению сосудов и нормализации артериального давления, восстанавливает естественное физиологическое дыхание, вызывает глубокие положительные эмоции (чувство спокойствия, умиротворения). В свою очередь прослушивание негромкой энергичной музыки с четким ритмом и быстрым темпом дает тонизирующий эффект, сопровождающийся эмоциональным подъемом, увеличением тонуса мышц, умеренным учащением пульса, повышением артериального давления и температуры кожных покровов, ускорением ритма дыхания.
По данным зарубежной литературы [24], музыкальная терапия является ценным инструментом восстановления пациента после инсульта, особенно его двигательной активности, контроля мышечного тонуса, речи, коммуникации и познавательных функций. К сожалению, в нашей стране, несмотря на активное развитие разных направлений арт-терапии и растущий интерес врачей к данным техникам, метод музыкотерапии инсульта еще не получил достаточного распространения.
Цель настоящего исследования — оценка динамики восстановления двигательных, речевых и вегетативных функций на фоне музыкальной терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ).
Материал и методы
Исследование проводилось на базе неврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи № 2 в Казани.
Были отобраны 45 пациентов, 20 мужчин и 25 женщин в возрасте 73,2±5,4 года с ИИ в бассейне правой средней мозговой артерии. Все они получали стандартную терапию (препараты, улучшающие микроциркуляцию и гемореологические свойства, нейропротекторы, антиоксиданты, метаболические препараты, гипотензивные средства).
Пациенты с правополушарной локализацией очага были выбраны в качестве объекта исследования не случайно. Согласно данным литературы [25—27], указывающим на особую роль правого полушария в регуляции вегетативных функций, эти случаи могли представлять особый интерес в отношении организации и оценки эффективности запланированных реабилитационных мероприятий.
Из общей выборки было выделено три группы по 15 больных в каждой. С пациентами основной группы (1-й) и группы сравнения (2-й) на 3, 5, 7 и 9-й дни реабилитационного периода отрабатывался специальный комплекс упражнений, направленный на реабилитацию крупной и мелкой моторики, речевой функции, а также на улучшение кардиореспираторной синхронизации, с музыкальным сопровождением и без такового. В 3-й группе, которая была контрольной, проводилась только общая лечебная физкультура (ЛФК) без музыкального сопровождения.
Музыкотерапия для основной группы проводилась в отдельном тихом помещении площадью 20 м 2 и организовывалась в индивидуальной форме с элементами рецептивной, активной и интегративной техник. Каждый сеанс состоял из трех частей. Первая часть представляла собой регулятивную форму рецептивной техники и была направлена на снижение нервнопсихического напряжения, что достигалось прослушиванием пьесы К. Сен-Санса «Лебедь» из сюиты «Карнавал животных» (виолончель, фортепиано) в условиях приглушенного освещения. Во второй части сеанса использовали активную технику с пропеванием протяжных гласных и согласных звуков под композицию Ф. Шуберта «Третья песня Эллен», больше известную как «Ave Maria» (фортепиано, альт, скрипка, контрабас) в условиях дневного освещения. Третья часть сеанса проводилась с применением интегративной техники, подразумевающей выполнение комплекса реабилитационных упражнений под музыку «Праздничной увертюры» Д. Шостаковича (филармонический оркестр) в условиях дневного освещения. Громкость звучания музыки оставалась одинаковой на каждом этапе музыкально-терапевтического сеанса. Менялись лишь темповые характеристики музыки, что позволяло точно дозировать психофизическую нагрузку, начиная с прослушивания мелодичных звуков и заканчивая бодрыми ритмами [28—30].
Программа восстановления мелкой моторики включала в себя ряд упражнений: собирание разложенных монет, переворачивание специальных бумажных карточек, прищепление прищепок, завинчивание болта в гайку, нанизывание бисера, застегивание пуговиц. Также пациент пробовал расправить свернутый вчетверо лист бумаги, используя только пораженную руку. Для восстановления крупной моторики проводилась ЛФК в положении сидя и стоя. Комплекс начинался с движений глазными яблоками сверху вниз, справа налево и по диагонали, смыканий и размыканий век. Следующим этапом являлась гимнастика для мышц шеи путем поворотов головы и ее вращения. После использовались такие упражнения, как подъем рук на вдохе и круговое опускание их на выдохе, повороты туловища, подъемы ног на носки, вращение кистью и голеностопом, по возможности выполнялись наклоны [31].
С целью восстановления кардиореспираторной синхронизации использовалась техника отбивания ритма. Данный метод является нашей оригинальной разработкой и впервые применяется в реабилитации больных, перенесших И.И. При составлении лечебной программы по отбиванию ритма мы руководствовались законом Н. Винера [32], сформулированным им в рамках «Математической теории управления систем», который гласит, что генераторы с близкими частотами, связанные в одну систему, обязательно синхронизируются между собой. Возможность воспринимать и воспроизводить ритмы разных частот является неотъемлемой характеристикой всего живого. В человеческом организме наибольшей способностью к усвоению ритма обладают нервная и мышечная системы. При этом между ритмом движения и ритмом функции внутренних органов существует определенная связь — они всегда соразмерны, т. е. представляют собой единый ритмический стереотип. Таким образом, используя искусственно задаваемый ритмический раздражитель на уровне двигательного аппарата, можно достигнуть повышения ритмических процессов в вегетативной сфере путем наименьших энергетических затрат [33]. Для достижения терапевтической цели составленная схема кардиореспираторной тренировки содержала четыре блока: 1) в течение 1 мин отбивание ритма здоровыми конечностями в положении сидя на стуле с частотой около 60 ударов в минуту и ритмичное дыхание на вдох—выдох с частотой около 30 в мин; 2) в течение 30 с отбивание ритма здоровыми конечностями в положении сидя на стуле с частотой около 2 ударов в секунду и ритмичное дыхание на вдох—вдох—выдох—выдох с частотой около 1 в 2 с; 3) в течение 1 мин отбивание ритма здоровыми конечностями в положении сидя на стуле с частотой около 60 ударов в минуту при комфортном для пациента дыхании; 4) спокойный отдых в положении сидя на стуле в течение 3—5 мин. Для пациентов основной группы первый и третий блоки выполнялись под музыку «Триумфального марша» из оперы Дж. Верди «Аида» (симфонический оркестр), второй блок — под музыку «Марша деревянных солдатиков» П. Чайковского (фортепиано, ксилофон, кастаньеты, бубен, румба, барабан).
Отслеживание динамики состояния пациентов осуществлялось посредством тестирования по шкале NIHSS [34], индексу мобильности Ривермид [35], тесту двигательной активности руки (ARAT) [36], модифицированной шкале оценки функции речи (табл. 1) [37—39] на 2, 4, 6, 8 и 10-й дни заболевания. Кроме того, в те же сроки, начиная с 6-го дня заболевания, всем пациентам при помощи прибора ВНС-Спектр и программного обеспечения Поли-Спектр (ООО «Нейрософт», Иваново) проводили исследование кардиореспираторной синхронизации (КРС) посредством спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и геометрического анализа вариабельности длительности дыхательных циклов (ВДДЦ) с вычислением коэффициента КРС.
Таблица 1. Модифицированная шкала оценки функции речи
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением программных продуктов Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.1. Результаты представлены в виде среднего значения и одного стандартного отклонения — М (s). Достоверность различий в наблюдениях на 2й, 4й, 6й, 8й и 10й дни исследования внутри одной группы оценивали по критерию Вилкоксона, а между независимыми группами по критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р 
Таблица 2. Динамика неврологического дефицита по шкале NIHSS, баллы Примечание. * – p
Учитывая, что шкала NIHSS относится к комплексным оценочным инструментам, мы предполагали ее недостаточную информативность для сравнительного анализа эффективности реабилитационных мероприятий в отношении отдельных групп неврологических симптомов. В связи с этим дополнительно была проведена оценка динамики неврологического дефицита избирательно для крупной моторики (шкала Ривермид), мелкой моторики (тест ARAT) и речи (шкала ОФР).
Шкала Ривермид показала улучшение крупномоторной двигательной активности во всех исследуемых группах уже на 4-й день реабилитации, а к 10-му дню почти все пациенты (87%) общей выборки могли, как минимум, без посторонней помощи преодолеть лестничный пролет (рис. 1). Тем не менее у пациентов основной группы с проведением ЛФК на фоне музыкального сопровождения темпы и результат восстановления крупной моторики значительно отличались в лучшую сторону от таковых в группах сравнения и контроля (p 
Рис. 1. Темпы восстановления крупной моторики у пациентов с ИИ. Примечание: * – p
Двигательная активность паретичной руки согласно тесту ARAT достоверно увеличивалась (p 
Рис. 2. Темпы восстановления мелкой моторики у пациентов с ИИ. Примечание: * – p
Речь (рис. 3) становилась заметно более разборчивой у всех пациентов уже на 4-й день заболевания (p 
Рис. 3. Темпы восстановления речи у пациентов с ИИ. Примечание: * – p
Таким образом, проведенный анализ показал, что дифференцированный подход при изучении динамики неврологического дефицита у пациентов с ИИ позволяет точнее определить степень восстановления различных функций на фоне проведения реабилитационных мероприятий.
Наиболее приближенными к результатам комплексной оценки по шкале NIHSS оказались данные по тесту ARAT и шкале ОФР — статистически значимые отличия по темпам восстановления мелкой и артикуляционной моторики в основной группе прослеживались лишь с 6-го дня применения реабилитационного комплекса, включавшего музыкотерапию. Авторы полагают, что данный факт можно объяснить следующим обстоятельством: комплекс упражнений, направленный на восстановление тонких движений и речи, несмотря на его необходимость, является наиболее трудным и энергозатратным для пациента с ИИ. У пациентов, занимавшихся под музыку, позитивная психологическая нагрузка не только дополняла, но со временем и стимулировала физический потенциал, обеспечивая субъективно более легкое выполнение как относительно простых, так и более сложных упражнений на протяжении всего срока реабилитации. Пациенты группы сравнения также достаточно хорошо переносили первые занятия, но в последующие дни, напротив, начинали постепенно истощаться при упражнениях с мелкими предметами и в процессе фонационно-артикуляционных тренировок. Следовательно, отсутствие достоверных различий по результатам теста ARAT и шкалы ОФР на 4-й день заболевания и появление их только на 6-й день реабилитации характеризовали, в данном случае, особенности протекания адаптационных реакций, а разнонаправленный их характер в основной группе и группе сравнения свидетельствовал о значительном адаптивном эффекте музыкотерапии.
ЛФК для восстановления крупной моторики, согласно дизайну исследования, проводилась в 3 группах и одинаково хорошо переносилась абсолютно всеми пациентами. При этом в основной группе по шкале Ривермид отмечалось более раннее появление положительной динамики (восстановление крупной моторики), начиная с 4-го дня заболевания, что, на наш взгляд, еще раз подчеркивает стимулирующую функцию музыкальной терапии в отношении даже той функциональной активности, которая не требует от пациента большого напряжения и адаптации.
Представляют интерес также результаты экспериментальной части нашей работы, связанной с оценкой КРС у обследуемых лиц. В первые дни после возникновения ИИ сердечный ритм, как правило, обладает характеристиками нестационарного процесса, что не позволяет проводить спектральный анализ ВРС и геометрический анализ ВДДЦ [40, 41]. В связи с этим состояние КРС у наших пациентов исследовалось только с 6-го дня реабилитации. Первоначальный уровень коэффициента КРС у всех испытуемых укладывался в диапазон значений, соответствующих умеренной степени кардиореспираторной десинхронизации (рис. 4). Тем не менее четко прослеживалась межгрупповая разница данного показателя (p 
Рис. 4. Состояние кардиореспираторной синхронизации у пациентов с ИИ. * – p
Полученные в настоящей работе данные позволяют сделать вывод о том, что музыкотерапия положительно влияет на состояние пациентов с И.И. Использование изложенных комплексных программ с использованием музыкотерапии при восстановлении пациентов после ИИ оправдано, имеет статистически доказанную эффективность и может быть рекомендовано как метод активной реабилитации пациентов, перенесших И.И. Кроме того, наряду с общепризнанными оценочными инструментами, используемыми при исследовании динамики состояния пациентов с ИИ (шкала NIHSS, индекс мобильности Ривермид и др.), для более широкого применения в клинической практике может быть рекомендован анализ КРС в структуре исследования ВРС и ВДДЦ как метод определения функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов с ИИ.
Есть основания считать, что в основе терапевтического действия использованных программ могут лежать процессы нейропластичности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.