Метформин и витамин в12 как принимать

Приём метформина связан с развитием дефицита витамина B12

Приём метформина связан с развитием дефицита витамина B12

В новом исследовании была обнаружена связь между долговременным приёмом метформина и дефицитом витамина B₁₂ (цианокобаламина). Однако медики по-прежнему редко назначают пациентам, пьющим метформин, анализ на уровень этого витамина. Дефицит B₁₂ может привести к серьёзным необратимым повреждениям нервной системы.

Что такое метформин?

Метформин — таблетированное сахароснижающее лекарственное средство класса бигуанидов для приема внутрь. Этот препарат применяется при лечении сахарного диабета 2-го типа, особенно у лиц с избыточным весом и ожирением, и при этом сохранённой нормальной функцией почек.

Метформин — это препарат, повышающий чувствительность к инсулину. В России метформин продаётся под торговыми наименованиями Глюкофаж, Сиофор, Багомет, Гликон, Глиформин, Форметин и др.

Метформин снижает уровень глюкозы и инсулина в крови несколькими способами. Он уменьшает интенсивность выработки глюкозы в печени, повышает чувствительность клеток к синтезируемому организмом инсулину и уменьшает всасывание углеводов, поступающих с пищей. Было показано, что метформин снижает не только концентрацию глюкозы, но и уровень холестерина у женщин, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также улучшает овуляцию.

Использование метформина и дефицит витамина B₁₂

Исследование результатов программ профилактики диабета (Diabetes Prevention Program Outcomes Study, DDPOS) представляет собой одну из самых крупных и продолжительных работ по применению метформина. Новый анализ результатов DDPOS, опубликованный в издании The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, был посвящён уровням витамина B₁₂ у пациентов с предиабетом, дважды в день принимавших 850 мг метформина, в сравнении с теми, кто пил плацебо. Уровень витамина оценивался на 5-й и на 13 годы приёма.

Результаты исследования показали, что использование метформина повышает риск гиповитаминоза. На 5-й год приёма уровень цианокобаламина оказался снижен у 5,3% участников исследования, принимавших препарат. На 13-й год нехватка этого витамина была обнаружена у 9,2% добровольцев.

Считается, что метформин ухудшает всасывание витамина B₁₂ в подвздошной кишке.

Кроме того, в рамках исследования DDPOS было показано, что на фоне приёма этого препарата повышается уровень гомоцистеина, маркера сердечно-сосудистого риска.

Другие работы продемонстрировали, что даже 3 месяца использования метформина могут повлиять на концентрацию цианокобаламина в организме.

Авторы системного обзора и метаанализа сконцентрировались на принимавших этот препарат пациентах с сахарным диабетом 2 типа и женщинах с синдромом поликистозных яичников. Оказалось, что выраженность дефицита витамина B₁₂ зависит от дозы метформина, причём этот эффект наблюдается как при долговременном (3 года и более), так и при кратковременном (до 3 лет) приёме препарата.

Важность витамина B₁₂

Водорастворимый витамин B₁₂ необходим для проведения сигналов по нервам, обеспечения психических функций, синтеза ДНК и выработки эритроцитов.

Больше всего этого витамина в продуктах животного происхождения. Тем, кто придерживается вегетарианской диеты, следует ввести в свой рацион добавки, содержащие B₁₂. Рекомендованная суточная доза этого витамина для взрослых — 2,4 мкг.

Симптомы нехватки цианокобаламина — анемия, нейропатия (повреждение нервов), хроническая усталость, нарушения памяти, спутанность сознания и даже деменция.

Дефицит цианокобаламина — это серьёзное состояние, влияющее на настроение и количество энергии. Оно также может привести к перманентному необратимому повреждению нервов. Иногда приём поливитаминов, содержащих B₁₂ на фоне использования метформина всё равно сопровождается гиповитаминозом цианокобаламина. Поэтому людям, принимающим этот препарат, следует ежегодно проверять уровень B₁₂ в организме и при необходимости вносить изменения в рацион.

Если вы принимаете метформин, попросите вашего врача раз в год проверять уровень витамина B₁₂ в организме, а при необходимости — назначить вам биодобавки для восполнения дефицита этого витамина. Это поможет вам избежать осложнений, связанных с гиповитаминозом.

Ссылки на исследования:

Другие сточники:

Источник

Клиническое наблюдение дистальной полинейропатии у пациентки с сахарным диабетом 2 типа, дефицитом витаминов D и В₁₂

Рассмотрены подходы к лечению дистальной полинейропатии (ДПН) у пациентки с сахарным диабетом 2 типа. Было выявлено присутствие патогенетически значимой патологии — дефицита витаминов D и В12. На фоне достижения целевых уровней витаминов D и В12 отмечена

Approaches to therapy of distal polyneuropathy (DPN) in a woman patient with 2 type diabetes mellitus were considered. Pathogenetically significant pathology — deficit of vitamins D and B12 was revealed. Against achieving target rates of vitamin D and B12 levels, substantial subjective positive dynamics in DPN manifestations was shown, as well as in general state of health, and quality of life.

Пациентка П., 1959 г. р., в июне 2018 г. обратилась в клинику с жалобами на частые ноющие, периодически сильные, нестерпимые жгучие боли в ногах (стопы, голени, несколько больше слева) в покое; частые ощущения жжения и онемения в ногах средней интенсивности, частые ощущения покалывания, «ползания мурашек» в ногах, жжения языка, а также неустойчивость, пошатывание при ходьбе, мышечную слабость.

Из анамнеза болезни известно: 9 лет назад впервые при профилактическом обследовании был выявлен сахарный диабет (СД) 2 типа. С этого времени строго соблюдает диету с исключением легкоусвояемых углеводов, ограничением суточного потребления жира. Около 8 лет в постоянном режиме принимает метформин (в течение последних 5 лет в суточной дозе 1,5 г/сут), в течение последних 5 лет — в сочетании с Гликлазидом МВ Фармстандарт 60 мг/сут. Средний уровень глюкозы крови по дневнику самоконтроля за последние 2 недели: натощак 7,8 ммоль/л, через 2 часа после еды 10,5 ммоль/л. Кетоацидоз и тяжелые гипогликемии отрицает, легкие гипогликемии — редко (однократно в течение последних 6 месяцев) при нарушении режима питания. Около 2 лет назад выявлена непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия (хроническая болезнь почек 2-й стадии, альбуминурия 1-й стадии), по поводу чего регулярно проходит профилактические обследования. Ощущения жжения, покалывания, онемения, ноющие боли в ногах беспокоят периодически достаточно давно (несколько лет), в связи с малой выраженностью особого внимания на эти симптомы не обращала. Около 6 месяцев назад вышеперечисленные жалобы усилились: боли в ногах стали практически постоянными, стали возникать в покое, особенно выраженные — в ночное время, стихающие при движении, массаже ног, в связи с чем нарушился ночной сон; в течение 2–3 последних месяцев появилась слабость в ногах, особенно выраженная при подъеме по лестнице, ощущения неустойчивости при ходьбе, пошатывание. В связи с указанными жалобами неоднократно была консультирована врачом-терапевтом, сосудистым хирургом, эндокринологом, ревматологом, по рекомендациям в соответствии с врачебными заключениями (установленные диагнозы: деформирующий остеоартроз, диабетическая дистальная полинейропатия, остеохондроз позвоночника, хроническое заболевание вен) принимала нестероидные противовоспалительные средства (местно и per os), венотонические средства (местно и per os), тиоктовую кислоту (парентерально и per os) с незначительным и кратковременным эффектом.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка не курит и отрицает злоупотребление алкоголем, не отмечает воздействие профессиональных вредных факторов в течение жизни. Наследственный анамнез по неврологической и эндокринной патологии не отягощен. В 2007 г. выявлена артериальная гипертензия (артериальное давление (АД) max 160/100 мм рт. ст.), по поводу которой в постоянном режиме принимает бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, лозартан 25 мг/сут (АД по дневнику около 110/60–70 мм рт. ст.), а также кардиомагнил 75 мг/сут. На момент обращения пациентка отрицала ранее установленные заболевания желудочно-кишечного тракта, питалась разнообразно, не принимала других лекарственных средств, кроме вышеуказанных.

В ходе проведения дифференциальной диагностики проявлений дистальной полинейропатии (ДПН) пациентке было проведено дополнительное лабораторное обследование, в результате которого были выявлены: отсутствие отклонений в общем анализе крови, эутиреоз (ТТГ 3,4 мМЕ/мл), гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В₁₂, нормальное содержание фолиевой кислоты, близкий к тяжелому дефицит витамина D, умеренное повышение паратгормона (табл. 1). Учитывая выявленные изменения, пациентке было рекомендовано проведение фиброгастродуоденоскопии, выявившей атрофический гастрит (патологические изменения умеренные, H. pylory не обнаружен). Тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) не выявило отклонений от нормы (показатель шкалы тревоги — 4, шкалы депрессии — 5). Оценка качества жизни по опроснику SF-36 показала существенное снижение физического компонента здоровья (значение показателя — 20,22) и некоторое снижение психического компонента (значение показателя — 49,42).

Учитывая результаты обследования, был сформулирован диагноз: «Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ретинопатия обоих глаз, непролиферативная. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2, А1. Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия, болевая форма (синдром беспокойных ног). Целевой уровень HbA_1c 7–7,5% (достигнутый 7,0). Артериальная гипертензия 3-й стадии, риск 4. Хронический атрофический, HB-негативный гастрит. Дефицит витамина В₁₂. Дефицит витамина D. Вторичный гиперпаратиреоз».

Назначена терапия: колекальциферол 50 000 МЕ в неделю на 8 недель с последующим снижением дозы (согласно [1]); витамин В₁₂ в/м 1 мг 3 раза в неделю в течение 2 недель, далее в/м 1 раз в неделю в течение 2 недель, далее в/м 1 раз в месяц.

При контрольном визите (через 1 месяц) отмечена незначительная субъективная положительная динамика (снижение показателя шкалы TSS, небольшой прирост физического и психического компонентов здоровья опросника SF-36) без изменения показателя шкалы NDS. Доминирующая по выраженности жалоба на интенсивные боли в ногах сохранялась, но боли возникали реже, несколько меньше была частота возникновения ощущений жжения, онемения и парестезии. По лабораторным данным была отмечена положительная, но недостаточно выраженная динамика в уровнях витамина D и гомоцистеина, значимые изменения уровня витамина В₁₂ (табл. 1).

Существенная положительная динамика была достигнута через 3 месяца терапии: боли в ногах были купированы, значительно уменьшились прочие нейропатические проявления, исчезли жалобы на пошатывание при ходьбе и неустойчивость походки, улучшилось общее самочувствие, восстановился сон, возросли показатели качества жизни. По результатам контрольного лабораторно-инструментального обследования были достигнуты целевые значения витаминов D и В₁₂, гомоцистеина, паратгормона. При оценке функции эндотелия также отмечена некоторая положительная динамика: улучшение характеристик ЭЗВД и ЭНЗВД, уменьшение выраженности парадоксальной реакции на сальбутамол. Пациентке было предложено продолжить прием метформина, к лечению добавлен комплекс Ангиовит (цианокобаламин 6 мкг; фолиевая кислота 5 мг; гидрохлорид пиридоксина 4 мг; 1 таблетка в течение 30 дней) с последующей оценкой эффективности терапии — контрольное исследование уровня витамина В₁₂ и решение вопроса о коррекции сахароснижающей терапии (отмена метформина) и необходимости продолжения парентерального введения цианокобаламина.

Обсуждение клинического наблюдения

Дистальная полинейропатия — одно из самых частых хронических осложнений СД и одна из основных причин заболеваемости и смертности при СД в целом и среди пациентов пожилого возраста с СД в частности [2]. Дистальная симметричная полинейропатия — это пример диффузной ПН и наиболее распространенная форма диабетической ПН, выявляемая более чем у 50% пациентов с СД в целом и в 20% случаях — на момент диагностики СД [3]. У пациентов с СД хроническая симметричная ПН является примером группы «типичных» ДНП: развивается на фоне длительной хронической гипергликемии, ассоциирована с метаболическими нарушениями (накопление конечных продуктов гликирования, окислительный стресс, липотоксичность), кардиоваскулярными факторами риска, гипергомоцистеинемией, микроангиопатиями (нефропатия, ретинопатия). В Американском эпидемиологическом исследовании распространенность ДПН в возрастной группе 60–74 года составила 32–50% для лиц с СД, 11% для лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и 7,2% для нормогликемических лиц [4]. Проявления ДН могут встречаться при ряде других состояний и заболеваний, в том числе наиболее распространенных среди лиц пожилого возраста (табл. 2).

Один из частных случаев развития ДПН — дефицит витамина В₁₂. Витамин B₁₂, также известный как кобаламин, — водорастворимый кобальтсодержащий витамин. Витамином B₁₂ обобщенно именуется группа кобаламинов, включающая цианокобаламин, гидроксикобаламин, метилкобаламин и 5-дезоксиаденозил кобаламин. Все формы витамина В12 внутриклеточно преобразуются в биологически активные формы 5-дезоксиаденозил кобаламин и метилкобаламин [5]. Витамин В₁₂ является кофактором трех основных реакций (конверсии метилмалоновой кислоты в сукцинил коэнзим А, конверсии гомоцистеина в метионин, конверсии 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат), имеющих ключевое значение для функционирования нервной системы и продукции клеток крови [6]. Клинические проявления дефицита витамина В₁₂ чрезвычайно разнообразны (табл. 3).

Дефицит витамина В₁₂ является наиболее значимой причиной гипергомоцистеинемии (ГГЦ), в связи с чем уровень гомоцистеина рассматривается как показатель статуса витамина В₁₂ [6]. Выявленные у пациентки П. глоссит Гюнтера–Мюллера и выраженная ГГЦ натолкнули на необходимость оценки уровня витамина В₁₂, которая подтвердила предположение о дефиците В₁₂. В данном наблюдении ГГЦ действительно можно расценить как ожидаемое лабораторное отклонение и «маркер» дефицита В₁₂.

Следует отметить, что дефицит витамина В₁₂ у пациентов с СД рассматривается рядом авторов как фактор риска развития диабетической нейропатии [7–9].

Известно, что частота дефицита В₁₂ увеличивается с возрастом. В недавнем проспективном исследовании показано, что 15% взрослого населения старше 65 лет имеют по лабораторным данным дефицит витамина B12 [10, 11]. По данным турецкого исследования дефицит витамина В₁₂ обнаруживается в 62,2%, 72,2% и 50% случаев в возрасте 60–74, 75–84 и > 85 лет соответственно [12]. По данным ВОЗ предполагается увеличение актуальности проблемы дефицита В₁₂, обусловленное удвоением к 2025 г. и утроением к 2050 г. числа больных в возрастной группе 60 лет и старше. Помимо пожилого возраста, являющегося независимым фактором риска, достаточно подробно изучены и прочие причины развития дефицита В₁₂ (табл. 4).

Классическим этиологическим фактором дефицита В₁₂ является аутоиммунная деструкция париетальных клеток желудка, ведущая к развитию атрофического аутоиммунного гастрита со сниженной продукцией внутреннего фактора Касла, в комплексе с которым происходит усвоение 99% поступающих в желудок витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, в результате чего резко уменьшается всасывание витамина В₁₂, постепенно развивается его дефицит и пернициозная анемия [5]. Однако в последние годы ведущим причинным фактором выступает нарушение высвобождения витамина В₁₂ из связи с транспортными белками пищи вследствие патологии желудка — ахлоргидрии, атрофического гастрита, резекции желудка и, возможно, инфекции Helicobacter pylori [5]. Одной из наиболее частых значимых в контексте дефицита В₁₂ форм поражения желудка является атрофический гастрит. В частности, частота его выявления в возрастной группе от 31 до 50 лет составляет около 30%, среди пожилых людей — около 70%. Атрофический гастрит характеризуется потерей соответствующего количества желез в слизистой оболочке желудка [14], вследствие чего и развиваются соответствующие дефицитные состояния. Выявленный у пациентки П. атрофический гастрит можно рассматривать как причину дефицита витамина В₁₂.

Медикаментозно-ассоциированный В₁₂-дефицит описан при длительном (более 2 лет) приеме ингибиторов протонной помпы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Показано, что риск развития В₁₂-дефицитного состояния прямо пропорционален дозировке и длительности приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, а после их отмены риск значимо снижается [15].

У пациентов с СД 2 типа мальабсорбция витамина В₁₂ была описана впервые в 1971 г. в группе больных, получавших метформин. Результаты недавно опубликованного метаанализа подтверждают, что применение метформина (являющегося на сегодняшний день препаратом первого выбора в терапии СД 2 типа) ассоциировано со снижением сывороточного уровня В₁₂ [16]. На сегодняшний день распространенность В₁₂-дефицита среди пациентов, получающих метформин, по разным данным варьирует от 5,8% до 52% [5]. Процент снижения уровня витамина В₁₂ на фоне метформина колеблется от 17,8% до 26,8% в кросс-секционных исследования и от 6,3% до 18,7% в клинических исследованиях длительностью 6–16 недель. Отмечается положительная ассоциация между дозой метформина и концентрацией витамина В₁₂ [5]. Проведенный недавно систематический обзор 6 РКИ подтвердил, что прием метформина ассоциирован со снижением уровня В₁₂ в дозозависимой форме [17]. По некоторым данным риск В₁₂-дефицита повышается при длительности приема метформина от 4 месяцев [6]. Наиболее обсуждаемый механизм влияния метформина заключается в предположении, что метформин выступает как антагонист катионов кальция, мешая связываться кальцийзависимому комплексу «В₁₂ — внутренний фактор» с рецепторами подвздошной кишки [5].

Клиническое значение В₁₂-дефицита при СД продолжает дискутироваться. Установлено, что выявляемый у части пациентов с СД 2 типа дефицит В₁₂ может быть связан с более тяжелыми проявлениями ДН [18, 19]. Кроме того, развивающаяся ГГЦ повышает исходно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа, в связи с чем, по мнению некоторых авторов, необходим скрининг дефицита витамина В₁₂ среди больных, получающих метформин [20]. Систематический обзор и метаанализ РКИ (12 РКИ, 1311 участников, пациенты с СД 2 типа или СПКЯ, в одном РКИ — пациенты с ишемической болезнью сердца без СД), ставивший целью выявить эффект метформина в отношении гомоцистеина, показал, что в отсутствие приема витаминных добавок применение метформина действительно ассоциировано с достоверно более высоким уровнем гомоцистеина [20]. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Нидерландах, в котором приняли участие 390 пациентов с СД 2 типа, продемонстрировало, что прием метформина (длительность наблюдения 4,3 года) ассоциирован не только с 19% снижением уровня В₁₂, но и со снижением на 15% уровня фолатов и повышением гомоцистеина на 5% [21].

Учитывая клиническую симптоматику, наблюдаемую у пациентки П., нельзя не обратить внимание на выявленный дефицит витамина D. Известно, что недостаточность витамина D, определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, у женщин в постменопаузе в России составляет 74–83,2% [1]. Хотя многие аспекты взаимосвязи статуса витамина D и СД, его осложнений по-прежнему оцениваются как не имеющие достаточно доказательств, некоторыми авторами дефицит витамина D у пациентов с СД рассматривается как фактор риска, демонстрирующий сильную ассоциацию с развитием ДПН [22]. Накапливаются клинические данные о распространенности среди пациентов с ДПН дефицита витамина D, указывающие на патогенетическую роль последнего и его негативное влияние на клинические проявления ДПН [23–27]. Более того, в недавнем исследовании в группах пациентов с СД 2 типа без ДПН, с СД 2 типа и ДПН и с СД 2 типа и болевой формой ДПН, после коррекции на фактор солнечного света и физическую активность, установлено, что в развитии болевой формы ДПН единственной независимой значимой переменной оказался уровень витамина D. Уровень витамина D прямо коррелировал с порогом чувствительности в холодовой пробе и субэпидермальной плотностью нервных волокон. В итоге авторы также поддержали предположение о патогенетической роли дефицита витамина D в развитии нейропатии мелких волокон при СД [28]. Таким образом, выявленный у пациентки П. дефицит витамина D можно рассматривать как дополнительный фактор усугубления симптомов ДПН, генез которой следует признать комплексным. В данной клинической ситуации для коррекции дефицита витамина D использовался водный раствор колекальциферола (витамин D3, Аквадетрим). Учитывая, что физиологическое усвоение витамина D₃ в кишечнике происходит только при участии желчных кислот, ответственных за процесс мицеллирования жирорастворимого витамина, особенно важна форма витамина D₃ в виде готового водного раствора мицелл для пожилых пациентов, пациентов с муковисцидозом, заболеваниями гепатобилиарной системы и другими состояниями или заболеваниями, при которых снижается секреция желчных кислот. В таких условиях процесс мицеллообразовани затрудняется и резко снижается усвоение жирорастворимых витаминов, в том числе и витамина D₃ в виде масляного раствора. В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что водный раствор витамина D₃ характеризуется наилучшим всасыванием из желудочно-кишечного тракта, быстрым наступлением и большей продолжительностью клинического эффекта, большей терапевтической активностью, удобством применения и высокой степенью безопасности [29–33].

Таким образом, учитывая достаточно протяженное формирование клинических проявлений ДПН у пациентки с длительным анамнезом СД 2 типа, наличие классической диабетической ДПН не вызывает сомнений. Тем не менее, в данном наблюдении было выявлено присутствие патогенетически значимой патологии — дефицита витамина D и дефицита витамина В₁₂, а также выявлены вероятные причины последнего (атрофический гастрит, длительный прием метформина). Существенная субъективная положительная динамика в проявлениях ДПН, общем самочувствии, качестве жизни была отмечена на фоне достижения целевых уровней витаминов D и В₁₂, что косвенно указывает на доминирование клинических проявлений витамин-дефицитных состояний. Данное наблюдение подчеркивает значение известного тезиса о том, что диагноз диабетической ДПН — это диагноз исключения. Действительно, «диабетический» генез нейропатических симптомов и признаков у пациента с длительным анамнезом СД является приоритетным диагностическим предположением. Однако следует помнить о значительной распространенности в некоторых группах пациентов (например, пациенты пожилого возраста, женщины и т. д.) прочих состояний/заболеваний, в клинические проявления которых включена ДПН, что в итоге может формировать феномен коморбидной патологии. Безусловно, отсутствие четких рекомендаций по диагностике и терапии некоторых из рассмотренных выше состояний (например, статус витамина В₁₂, гомоцистеина как в общей популяции, так и среди пациентов с СД) затрудняют формирование унифицированного подхода к обследованию пациента с проявлениями ДПН. Тем большее значение имеют навыки общеклинического обследования пациента и комплексный терапевтический подход.

Литература

* ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА РФ, Омск
** ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Клиническое наблюдение дистальной полинейропатии у пациентки с сахарным диабетом 2 типа, дефицитом витаминов D и В₁₂/ А. С. Лялюкова, И. В. Друк, Г. И. Нечаева
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 14-19
Теги: дистальная полинейропатия, вибрационная чувствительность, витамин В₁₂.

Источник