Как вылечить спкя и инсулинорезистентность

Поликистоз яичников. Подходы к лечению

Поделиться:

В целом лечение синдрома заключается либо в достижении регулярности менструального цикла с помощью КОК (заодно это профилактика рака яичников и эндометрия и возможность не залететь, а забеременеть), либо в коррекции метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет, профилактика депрессии, тромбозов). И, конечно, при этом не забываем главную цель — благополучно родить здорового ребенка.

Гинеколог часто спрашивает женщин с СПКЯ: «А чего вы сами хотите?». Женщины, как правило, хотят всего и побольше: «Я хочу вылечиться,чтобы забеременеть! И чтобы лишних волос не было. И месячные регулярные. И вообще — можно побыстрее?». Врач реагирует на эти и другие запросы, предлагая и обосновывая схему лечения. Посмотрим, как это выглядит на практике.

Чего хочет женщина: «Хочу регулярные менструации и чтобы волосы в неправильных местах не росли»

Эта задача довольно проста, если женщина не планирует беременность в ближайшие пару-тройку лет.

Что предлагает врач: гормональное лечение

Здесь препаратами первого выбора будут комбинированные оральные контрацептивы. На фоне приема КОК менструальноподобные реакции станут регулярными и комфортными. Заодно мы предотвратим гиперплазию эндометрия с маточными кровотечениями и снизим риск развития рака эндометрия и яичников.

Предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными свойствами. Это препараты, в состав которых входит ципротерона ацетат, дроспиренон, хромадинона ацетат (Диане-35, Ярина/Ярина Плюс, Мидиана, Белара). Препарат придется принимать длительно, поэтому необходимо учитывать существующие метаболические нарушения, риск венозных тромбозов и множество других факторов.

Если КОК противопоказаны (при СПКЯ врачу следует быть очень внимательным и отслеживать пациенток с ожирением, повышенным артериальным давлением, курящих, со случаями инсультов/инфарктов у родителей), то легких путей нет. Регуляцию цикла придется проводить с помощью циклического применения гестагенов, а с оволосением бороться с помощью монотерапии антиандрогенами. При этом необходима строжайшая контрацепция: беременность на фоне приема антиандрогенов недопустима.

Женщина упрямится: «Хочу забеременеть, но не хочу худеть»

Ожирение при СПКЯ бывает часто. Именно эти пациентки чаще всего обращаются к нам с жалобами на бесплодие — индекс массы тела выше 40, окружность талии 120 см, но: «Помогите, доктор, только на вас надежда. Уже у всех врачей была, пять лет не могу забеременеть, даже ЭКО уже два раза делала — ничего не помогает».

Что говорит врач: снижение веса обязательно

Ожирение — признанный фактор развития бесплодия и невынашивания. У пациенток с избытком массы тела достоверно чаще встречаются нарушения овуляторной функции. Это защитный барьер, выставленный матерью-природой, потому что беременность у таких женщин часто осложняется развитием тяжелейших поздних гестозов, угрожающих жизни матери и плода, и гестационного сахарного диабета.

Снижение веса на 5–10 % от исходного может привести к восстановлению овуляторных циклов и способности к зачатию (Консенсус по восстановлению фертильности у женщин с СПКЯ в Салониках, 2007 г.).

Худеть придется обязательно. Нельзя планировать беременность, страдая ожирением. Целевые параметры: ИМТ = 29,9, окружность талии менее 80 см. Если это недостижимо, а возраст супругов критический, необходимо добиться хотя бы нормализации артериального давления и обмена веществ.

Попытки забеременеть в период быстрого снижения массы тела вне зависимости от метода снижения веса нежелательны. Ограничение калорийности питания, увеличение физической нагрузки и использование препаратов для похудения на ранних сроках беременности могут серьезно повредить развитию плода. Снижать массу тела и менять образ жизни следует до наступления беременности, в идеале — до начала лечения бесплодия.

Чего хочет врач: «Хочу, чтобы у пациентки не было сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний»

Эта задача намного сложнее. В первую очередь потому, что эта цель больше тревожит врача, чем пациентку, а прикладывать усилия придется именно женщине. К сожалению, женщины до поры до времени ассоциируют избыточный вес только с внешней привлекательностью, считая, что это их личное дело.

Что предлагает врач: контроль давления, холестерина, уровня глюкозы

Первая линия терапии у женщин с избыточной массой тела и ожирением — изменение образа жизни. Не получится обойтись только диетами. Непременно придется идти в спортзал, чтобы под руководством жестокого тренера физическая нагрузка была достаточной. Не менее важно и увеличить общую физическую активность: ходить пешком по лестницам, ходить пешком на работу и с работы (начиная от 1-2 остановок и постепенно увеличивая длину маршрута), завести собачку и не только бродить с ней вокруг дома по 15 минут утром и вечером, а начать ездить на выставки и увлечься собачьими видами спорта.

Волшебной таблетки все еще нет. Метформин, который пытались применять у пациенток с ожирением и СПКЯ с середины 90-х годов ХХ века, снижает риск развития сахарного диабета всего на 16 %, а модификация образа жизни — на 32 %. Сегодня этот препарат назначается по строгим показаниям: при доказанной инсулинрезистентности в случаях, когда изменения образа жизни оказалось недостаточно.

Прогноз зависит от возраста, веса и артериального давления: чем старше, толще и выше, тем более тщательно придется выполнять рекомендации.

Пациентка торопится: «Я уже похудела и выполняю все ваши дурацкие рекомендации, но забеременеть не получается. Давайте что-то делать!»

Если другие причины бесплодия исключены, пациентка подготовлена к беременности, можно смело переходить к активным действиям.

Что предлагает врач: три линии терапии

Первая линия — стимуляция овуляции Кломифеном. Кломифен (клостилбегит) хорошо изучен, доступен по цене, риски невелики. Максимально проводится 12 лечебных циклов, но не более 6 циклов подряд. Однако после шести неуспешных попыток правильнее перейти к плану Б.

План Б, или вторая линия терапии предполагает два примерно равнозначных варианта: продолжить стимуляцию овуляции более мощными средствами, или отправляться в операционную.

Если пациентке ближе мысль о медикаментозном лечении, врач может предложить стимуляцию гонадотропинами (например, Гонал-Ф). Пациенткам с СПКЯ стимуляцию проводят в маленьких дозах, для того, чтобы получить только один лидирующий фолликул.

К сожалению, так получается далеко не всегда, и в рост может пойти целая группа фолликулов. Это чревато не только многоплодными беременностями, но и развитием синдрома гиперстимуляции яичников, вплоть до скопления жидкости в брюшной и грудной полости с болями в животе, рвотой, диареей, одышкой. Таким пациенткам требуется срочная госпитализация.

Хирургическое лечение СПКЯ имеет свои традиции — еще 80 лет назад Штейн и Левенталь успешно помогали пациенткам забеременеть, выполняя клиновидную резекцию яичников.

Сегодняшние лапароскопические операции (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников), значительно более безопасны и реже оставляют после себя спаечный процесс. Однако хирургическое лечение все равно не является основным. Оно показано только если не сработала первая линия терапии или если есть подозрения на непроходимость труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз в сочетании с СПКЯ и бесплодием.

И наконец, третья линия терапии — вспомогательные репродуктивные технологии. Если не помогает ни модификация образа жизни, ни Кломифен, ни лапароскопическая операция, остается только использовать методы экстракорпорального оплодотворения. При ановуляторном бесплодии в сочетании с непроходимостью маточных труб, выраженным эндометриозом, необходимостью генетической предымплантационной диагностики и/или мужским фактором бесплодия ничего другого и не остается.

СПКЯ — не приговор. Даже при длительном отсутствии овуляций, один-два раза в год овуляция может «стрельнуть». У меня есть пациентки с подтвержденным диагнозом, которые легко родили двух детей и тщательно предохраняются, веря, что «залет» возможен при малейшей погрешности. Важно другое: незапланированная беременность при некомпенсированных симптомах поликистоза яичников грозит женщине и плоду самыми разными проблемами. Именно поэтому так важно разумно планировать свою жизнь, заранее готовясь к желанным беременностям и тщательно предупреждая нежеланные.

Товары по теме: [product](Диане-35), [product](Ярина), [product](Ярина Плюс), [product](Мидиана), [product](Белара), [product](Кломифен), [product](клостилбегит), [product](Гонал-Ф), [product](метформин)

Источник

Синдром поликистоза яичников

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов
Российское общество акушеров-гинекологов

Синдром поликистоза яичников

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США) (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) (таблица 1) [21].

Таблица 1. Диагностические критерии СПКЯ в соответствии с основными консенсусами

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Диагностика

Комментарии: ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2).

Комментарии: Для диагностики ПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник. При обнаружении доминантного фолликула (более 10 мм в диаметре) или желтого тела, ультразвуковое исследование нужно повторить в следующем цикле. Данные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК (комбинированные оральные контрацептивы). При наличии кист или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование. Субъективное впечатление о ПКЯ не должно заменять настоящие критерии – необходимые данные о количестве, размерах фолликулов и объеме яичников. В то же время характер распределения фолликулов, увеличение объема и повышение эхогенности стромы можно не описывать, так как для клинической практики вполне достаточно измерения объема яичников.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Снижение веса на фоне ТМОЖ у пациенток с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер [21]. Снижение веса на фоне ТМОЖ при СПКЯ не оказывает существенного влияния на гирсутизм [21].

Комментарии: Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности является обязательным условием проводимого лечения. Эффективность гипокалорийной диеты при одновременном использовании сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов у больных СПКЯ. Умеренное снижение веса при СПКЯ и ожирении зарегистрировано и при применении орлистата. Однако с позиции оценки соотношения «польза/риск», целесообразность рутинного применения фармакотерапии ожирения и избыточного веса при СПКЯ не поддерживается [14,40].

Хирургическое лечение

Комментарии: Эффективность лапароскопического дриллинга и применения гонадотропинов сопоставимы. Монополярная электрокаутеризация и лазер применяются с одинаковой эффективностью (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1а) [43, 44]. Для достижения эффекта при СПКЯ достаточно 4-х пункций яичника, с большим их числом ассоциировано возрастание преждевременной овариальной недостаточности [40]. У 50% пациентов после лапароскопии требуется индукция овуляции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

Источник

Современные аспекты патогенеза инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников

СПКЯ является одной из распространенных эндокринопатий, средняя частота встречаемости среди женщин репродуктивного возраста составляет 6% (4–10%). Можно выделить следующие фенотипические параметры:

Патофизиологические параметры включают в себя нарушения регуляции тека-клеток и клеток гранулезы. В первом случае это приводит к развитию гиперандрогенемии, а во–втором, к хронической ановуляции. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия еще более усугубляют проявления вышеперечисленных нарушений [56]. Наличие указанных патофизиологических механизмов приводит к развитию морфологических изменений в яичниках, характерных для СПКЯ – стромальной гиперплазии и к увеличению числа “незрелых” фолликулов.

Гиперандрогенемическая ановуляция характеризуется поликистозными изменениями в яичниках, повышением уровня свободного тестостерона в крови с одновременным снижением концентрации секссвязывающего глобулина (ССГ), изменением соотношения ЛГ: ФСГ и инсулинорезистентностью различной степени выраженности. Существуют два варианта гиперандрогенемии. Первый – у женщин с нормальной массой тела (и нормальным уровнем инсулина в сыворотке крови). Как правило, этот вариант имеет более тяжелое течение, при нем как консервативные, так и оперативные методы лечения недостаточно эффективны. Второй – у женщин с избыточной массой тела, у которых можно достичь овуляторных циклов и фертильности за счет снижения массы тела (с одновременным снижением повышенного уровня инсулина в крови). Такой вариант СПКЯ имеет менее тяжелое течение и лучше поддается консервативным методам коррекции [5].

В настоящее время основными методами лечения СПКЯ являются:

Несмотря на то, что основной патофизиологический дефект еще не определен, у больных с СПКЯ выявляется инсулинорезистентность, а избыточная масса тела еще больше усиливает уже имеющуюся инсулинорезистентность [35].

Инсулинорезистентность представляет собой основной патофизиологический механизм, лежащий в основе развития метаболического синдрома, именуемого также синдромом Х, при котором, кроме этого признака наблюдаются ожирение, СД II типа или нарушение толерантности к глюкозе, эссенциальная гипертензия, дислипидемия.

Инсулинорезистентность является состоянием, при котором нормальная концентрация инсулина в крови вызывает сниженный биологический ответ. У больных с инсулинорезистентностью может наблюдаться гиперинсулинемия в сочетании с нормогликемией или с гипергликемией. Для состояния инсулинорезистентности характерно нарушение инсулинозависимой утилизации глюкозы периферическими тканями. Гиперинсулинемия, основной показатель инсулинорезистентности, является независимым фактором риска сердечной недостаточности, атеросклероза, ожирения и СПКЯ у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста (рис. 1).

Рис. 1.
Инсулинорезистентность: причины и сопутствующие состояния.

Инсулинорезистентность как интегральная часть СПКЯ

Как указывалось выше, у 40–60% женщин с СПКЯ отмечается инсулинорезистентность. Причины изменения периферической чувствительности при НТГ и СД II типа, ее роль в нарушении углеводного обмена, связь с клиническим течением заболевания, возможности и способы ее коррекции остаются недостаточно изученными [1].

Повышение уровня андрогенов в сыворотке крови может вызывать легкую инсулинорезистентность [54]. Однако инсулинорезистентность при СПКЯ не всегда можно считать следствием гиперандрогенемии. По данным некоторых авторов, инсулинорезистентность может персистировать у женщин, принимавших агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов с целью подавления секреции андрогенов яичниками, а также у больных с acantosis nigricans, несмотря на то, что гиперандрогенемии может не быть в течение ряда лет после выявления инсулинорезистентности [51]. У женщин с точечными мутациями гена рецепторов к инсулину и гиперинсулинемической инсулинорезистентностью был выявлен СПКЯ [38]. Данные вышеприведенных исследований подтверждают предположения о том, что гиперинсулинемия при СПКЯ является причинным фактором, сопровождающим гиперандрогенемию, а инсулинорезистентность играет одну из ведущих ролей в патогенезе СПКЯ [2].

Существует еще одна форма инсулинорезистентности при СПКЯ, которая является уникальной и механизм которой до сих пор не выяснен [12, 20, 33]. Это – “СПКЯ-специфическая” инсулинорезистентность, встречаемая у женщин с СПКЯ в сочетании с ожирением (“PCOS-specific” insulin resistance). “СПКЯ-специфическая” форма инсулинорезистентности, скорее всего, связана не с патологией самого инсулина и не с количеством или аффинностью инсулиновых рецепторов в тканях-мишенях, а с “поломками” на пострецепторном уровне. Именно сериновое фосфорилирование у человека энзима – Р450с17a, являющегося ключевым звеном в биосинтезе андрогенов, повышает активность 17,20-лиазы. А генетический дефект, который способствует усилению серинового фосфорилирования, может объяснять как инсулинорезистентность, так и гиперандрогенемию при СПКЯ. Однако у большинства женщин с СПКЯ дефект фосфорилирования отсутствует и остается не до конца выясненной способность инсулина стимулировать секрецию андрогенов яичниками [20].

Активация инсулиновых рецепторов в яичниковой ткани может напрямую стимулировать секрецию андрогенов их стромой [3, 8, 47]. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста (ИПФР-I) увеличивают ЛГ-стимулированный биосинтез андрогенов в текаклетках яичников крыс [9, 10]. При индуцированной длительной гиперинсулинемии у женщин с СПКЯ и СД II типа, а также при исследованиях с диазоксидом, который является специфическим ингибитором инсулина, не влияющим на чувствительность к нему, уровень тестостерона снижается параллельно с уровнем инсулина до нормальных величин [14, 40, 41]. Таким образом, именно гиперинсулинемия, а не инсулинорезистентность на яичниковом уровне является одним из ключевых факторов, стимулирующих яичниковую секрецию андрогенов при СПКЯ.

Рис. 2.
Инсулин и гиперандрогения (возможные механизмы).
Из реф.39. Копия © 1989 Massachussetts Medical Society

Не все женщины с СПКЯ имеют избыточную массу или ожирение. Около 20–50% женщин с СПКЯ имеют дефицит или нормальную массу тела. Патофизиология СПКЯ у женщин без ожирения отличается от таковой у пациенток с ожирением. Ранее предполагалось, что СПКЯ развивается у женщин без ожирения в связи с наличием гипоталамо-гипофизарных нарушений, приводящих к избыточной секреции ЛГ. Также считалось, что этот процесс не связан с действием инсулина [13, 27, 30, 31]. Однако было показано, что женщины с СПКЯ и нормальной массой имеют особую форму инсулинорезистентности и гиперинсулинемии при сравнении со здоровыми женщинами [11, 17, 18, 39]. Именно у этой категории пациенток отмечается повышение активности яичникового P450с17a [4, 21, 52], связанного с наличием гиперинсулинемии [32, 44], а гиперинсулинемия стимулирует активность яичникового P450с17a у женщин с СПКЯ без ожирения.

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что снижение уровня инсулина в сыворотке крови с сопутствующим улучшением инсулинорезистентности сопровождается снижением активности яичникового P450с17a и соответственно адрогенов. Это относится к группе женщин как с ожирением и СПКЯ, так и без избыточной массы тела, а степень гиперандрогении при СПКЯ может быть значительно снижена при уменьшении уровня инсулина в сыворотке крови.

В последнее время появилось много исследований, в которых предполагается наличие гена, обусловливающего генетическую предрасположенность к стимулирующему влиянию инсулина на яичниковые андрогены. Возможно, существует ген, отвечающий за развитие СПКЯ, или комбинация генов, которая делает яичники женщин с СПКЯ более подверженными или чувствительными к стимулирующему влиянию инсулина на секрецию андрогенов. В пользу этой гипотезы говорит тот факт, что при исследованиях in vitroинсулин стимулирует секрецию тестостерона стромой яичников у женщин с СПКЯ, но не оказывает стимулирующего влияния у здоровых женщин [3, 47]. Может быть, гипотеза существования гена СПКЯ также объясняет и тот факт, что у некоторых женщин с избыточной массой тела и гиперинсулинемией, СПКЯ не развивается.

Инсулин оказывает как прямое, так и опосредованное влияние на инсулинорезистентность. Интересен факт, что инсулин обладает способностью стимулировать секрецию андрогенов яичниками у женщин, “резистентных” к его действию. Однако есть ряд теоретических объяснений того, каким образом женщины, резистентные к действию инсулина на углеводный обмен, остаются чувствительными к его стимулирующему действию на секрецию андрогенов яичниками. Предполагается, что сигнальная трансдукционная система при инсулинорезистентности и СПКЯ остается интактной и функционирует в условиях инсулинорезистентности. При этом включается альтернативный инозитоглюкановый сигнальный трансдукционный путь, который продолжает функционировать даже в случае выраженных нарушений глюкозотолерантности. Что касается непрямого влияния инсулина на секрецию андрогенов яичниками, то СПКЯ часто характеризуется нарушениями секреции ЛГ гипофизом, а пульсовая амплитуда секреции ЛГ у большинства женщин с СПКЯ все же повышена в сравнении со здоровыми женщинами [6]. Можно предположить, что именно гиперинсулинемия обусловливает некоторые нарушения секреторной динамики ЛГ [43]. Это подтверждается наличием инсулиновых рецепторов в гипофизе и стимуляцией секреции гонадотропинов в ответ на введение инсулина. Секреция ЛГ повышена у женщин с СПКЯ [50], и имеется взаимосвязь уровня ЛГ и уровня инсулина в сыворотке крови у женщин с СПКЯ [50, 57].

Терапия метформином женщин с СПКЯ в течение 4–8 нед приводит к снижению уровня инсулина и ЛГ [44, 45]. Это еще раз подтверждает, что стимуляция инсулином секреции яичниковой тканью андрогенов также поддерживается вследствие существующих нарушений секреторной динамики ЛГ, а потеря массы практически не влияет на динамику секреции ЛГ [28, 32]. Однако, интерпретация подобных данных сложна, так как снижение веса не только улучшает чувствительность к инсулину, но также может приводить к изменениям и других метаболических показателей, например, уровня свободных жирных кислот и лептина.

Как уже указывалось выше, инсулин влияет на состояние гиперандрогенемии не только вследствие прямого действия на метаболизм яичниковых андрогенов, но и опосредованно, регулируя уровень циркулирующих СГСГ. Регуляция циркулирующих ССГ инсулином является важным дополнительным механизмом, посредством которого инсулин влияет на состояние гиперандрогенемии. Инсулин прямым образом снижает уровень циркулирующий ССГ в условиях стимуляции секреции андрогенов яичниками (как в случае СПКЯ) и способствует усилению тканевого действия тестостерона, так как большие количества тестостерона находятся в несвязанном и биологически активном состоянии. Регуляция метаболизма ССГ инсулином является генерализованным физиологическим феноменом [42].

Интересно отметить, что снижение концентрации ССГ является фактором риска развития СД II типа как у мужчин, так и у женщин [29, 50]. Принимая во внимание изложенное выше, можно предположить, что снижение уровня ССГ в сыворотке крови может свидетельствовать о субклинической или ранней стадии легкой инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии даже у относительно здоровых женщин [42].

Одним из симптомов СПКЯ является ановуляция. Есть основания полагать, что именно гиперинсулинемия способствует овуляторным нарушениям у данной категории больных.

Инсулин обладает митогенной активностью и может стимулировать тканевую секрецию таких факторов роста, как ИПФР–I и ИПФР–II, а также потенцировать их действие [25, 49, 50]. Помимо этого, инсулин оказывает стимулирующее влияние на стероидогенез гранул клеток как нормальных, так и поликистозных яичников и обладает либо синергическим, либо стимулирующим взаимодействием с ЛГ. Гиперинсулинемия влияет на преждевременную блокаду роста фолликулов, приводя к хронической ановуляции у женщин с СПКЯ, а взаимодействие инсулина с ЛГ является ключевым параметром этого процесса. Инсулин также может способствовать усилению ЛГ–индуцируемой секреции андрогенов текаклетками, что и объясняет наличие клинически выраженной гиперандрогенемии у пациенток с ожирением и СПКЯ [24]. В исследованиях T.Sir–Petermann и соавт. показано, что у пациенток с ожирением и СПКЯ выявлена обратная корреляционная зависимость между инсулинорезистентностью и уровнем гиперсекреции ЛГ, что также может свидетельствовать о взаимосвязи этих двух факторов [53].

Однако современные методы антиандрогенного лечения эстроген–гестагенными препаратами лишь приводят к частичному снижению инсулинорезистентности [23, 55]. Поэтому нарушение толерантности к глюкозе более резко проявляется у тех женщин, у которых гиперандрогенемия наиболее выражена. А снижение уровней андрогенов до нормальных величин не приводит к улучшению инсулинорезистентности [19].

Таким образом, СПКЯ представляет собой конечное клиническое проявление различных вариантов метаболических и нейроэндокринных нарушений. И если инсулинорезистентность является универсальным клиническим фактором, то одним из перспективных направлений в лечении данного заболевания может стать использование препаратов, влияющих на чувствительность к инсулину [7].

Современные аспекты коррекции инсулинорезистентности при СПКЯ в сочетании с ожирением

По данным нескольких клинических исследований, прием метформина существенно снижает уровень андрогенов и восстанавливает менструальный цикл у женщин с СПКЯ. Механизм действия метформина при СПКЯ до конца не выяснен. Предполагается, что именно уменьшение влияния инсулина на яичники (снижение уровня секреции андрогенов яичниками) и воздействие инсулина на печень (повышение уровня глобулинов, связывающих половые гормоны) приводят к патогенетическому и соответственно клиническому улучшению.

Терапия метформином в дозе 500 мг 3 раза в день в течение 4–8 нед снижает уровень инсулина натощак и после стимуляции глюкозой. Снижение гиперинсулинемии при приеме метформина приводит к подавлению активности яичникового энзима Р450с17a, а также к снижению базальной и стимулированной секреции ЛГ, 17a–гидроксипрогестерона, к уменьшению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови в среднем на 44% и трехкратному повышению уровня ССГ. Вероятно, это связано с тем, что гиперинсулинемия увеличивает активность Р450с17a у женщин с ожирением, либо прямой стимуляцией яичникового стероидогенеза и/или непрямой стимуляцией секреции гонадотропных гормонов. При попытке коррекции инсулинорезистентности гипокалорийной диетой выявляется, что потеря массы снижает как активность яичниковых Р450с17a, так и уровень свободного тестостерона в крови у женщин с ожирением и СПКЯ. Однако это не происходит у женщин с избыточной массой тела и сохраненным менструальным циклом.

По данным некоторых авторов, не отмечено значительного снижения уровня адрогенов и инсулина плазмы крови после терапии метформином у женщин с чрезмерно выраженным ожирением и СПКЯ. Возможно, это связано с большой выраженностью метаболических нарушений при резко выраженном ожирении (средний показатель индекса массы тела составил 40 кг/м2 ). Тем не менее, восстановление менструального цикла вскоре после начала терапии метформином отмечено у значительного количества больных с СПКЯ. Таким образом, можно считать, что прием метформина способствует снижению уровня свободных андрогенов, приводя к восстановлению нормального менструального цикла.

При назначении метформина женщинам с СПКЯ, у которых была выражена гиперинсулинемия натощак, восстановление нормального менструального цикла происходило у 90% вне зависимости от предшествовавшей массы тела, а при наличии избыточной массы тела достоверно отмечалось ее снижение. Уровень инсулина положительно коррелировал с уровнем тестостерона и андростендиола [26]. При изучении влияния метформина на спонтанную и индуцированную кломифеном овуляцию при СПКЯ было показано, что овуляторная реакция кломифена повышается у женщин с СПКЯ в сочетании с ожирением только при снижении секреции инсулина [46]. При резистентности к кломифену и к гонадотропным гормонам, назначаемым для индукции овуляции, терапия метформином на фоне снижения секреции яичниковых андрогенов и эстрадиола улучшает у большинства больных ответную овуляторную реакцию на их введение [15]. Помимо этого терапия метформином приводит к снижению концентрации лептина в сыворотке крови у женщин с СПКЯ в сочетании с ожирением [37]. Терапия метформином хорошо переносится большинством больных и показана пациенткам с СПКЯ в сочетании с избыточной массой тела и нарушениями менструальной функции [16, 34, 36]. В России метформин представлен, в основном препаратом “Сиофор” (“Берлин–Хеми”).

О.Р. Григорян, М.Б. Анциферов
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Источник