Как выглядит свищ прямой кишки

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

Источник

Парапроктит и свищи: лечение, причины и симптомы

Если у Вас возникли жалобы боль в заднем проходе или прямой кишке, которые сопровождаются повышением температуры тела и ознобом, это может свидетельствовать о наличии парапроктита (или перианального абсцесса) или свища прямой кишки (или перианального свища).

Что такое парапроктит?

Парапроктит или перианальный абсцесс – это инфицированная полость, заполненная гноем и располагающаяся рядом с прямой кишкой или задним проходом.

Что такое свищ прямой кишки?

Почти всегда причиной развития свища прямой кишки (или перианального свища) является перенесенный перианальный абсцесс. Внутри заднего прохода (ануса) располагаются маленькие анальные железы. Когда эти железы забиваются, то они могут инфицироваться, и тогда возникает перианальный абсцесс. Свищ – это ход, который формируется под кожей и соединяет воспаленную анальную железу и кожу ягодиц за пределами заднего прохода.

Что является причиной возникновения перианального абсцесса?

Перианальный абсцесс возникает в результате острого инфекционного воспаления анальной железы, при проникновения в ее ткань бактерий или инородного вещества. При некоторых заболеваниях, например, колитах или других воспалительных заболеваниях кишечника, эти инфекции могут возникать чаще.

Что является причиной возникновения свища прямой кишки?

После дренирования перианального абсцесса может образоваться ход между кожей и анальной железой, которая послужила причиной возникновения парапроктита. Если из наружного отверстия свища продолжается выделение гноя, это может свидетельствовать о функционировании свища. Даже если наружное отверстие свища зажило самостоятельно, это не гарантирует того, что повторное возникновение (рецидив) парапроктита не случится.

Каковы симптомы парапроктита и свища прямой кишки?

Проявлениями парапроктита являются боль, припухлость и отек в области заднего прохода. При этом также могут наблюдаться слабость, лихорадка и озноб. К дополнительным жалобам, характерным для свища, можно отнести раздражение кожи вокруг ануса, отхождение гноя (с которым связано облегчение состояния больного), лихорадку и общее недомогание.

Всегда ли при парапроктите образуется свищ прямой кишки?

Нет, не всегда. Свищи прямой кишки образуются лишь у половины больных с парапроктитом, и на сегодняшний день нет метода, который мог бы достоверно определить, возникнет свищ или нет.

Каково лечение парапроктита?

Лечение парапроктита заключается в разрезе кожи около заднего прохода для удаления гноя из инфицированной полости и снижения давления внутри нее. Достаточно часто это можно выполнить в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Для лечения больших или глубоких абсцессов может потребоваться госпитализация в специализированный стационар, в котором имеется возможность обеспечить адекватное обезболивание во время операции. Госпитализация показана больным со склонностью к серьезным инфекционным осложнениям (больные сахарным диабетом и снижением иммунитета). Консервативное (нехирургическое) лечение с помощью только антибиотиков не является таким же эффективным, как дренирование (удаление гноя). Это связано с тем, что антибиотики не могут проникнуть в полость абсцесса и воздействовать на находящуюся там гнойное содержимое

Каково лечение свища прямой кишки?

Лечение свища прямой кишки только хирургическое. Несмотря на то, что разработано много вариантов хирургического лечения свищей прямой кишки, вероятность развития осложнений остается достаточно высокой. Поэтому предпочтительнее, чтобы операция выполнялась врачом-колопроктологом (колоректальным хирургом). Возможно одномоментное лечение свища и парапроктита, хотя обычно свищ развивается в период от 4 до 6 недель после дренирования абсцесса, в отдельных случаях он может возникнуть спустя месяцы и годы. Главным принципом хирургического лечения свищей прямой кишки является раскрытие свищевого хода. Зачастую это сопровождается иссечением небольшой порции анального сфинктера, т.е. мышцы, которая контролирует удержание стула. Соединение внутреннего и наружного отверстий, раскрытие свищевого хода и преобразование его в открытое состояние, позволяет обеспечить быстрое заживление полученной раны в направлении от дна к краям. Зачастую хирургическое лечение свищей прямой кишки может проводится в амбулаторных условиях. Однако, лечение глубоких или распространенных свищей может потребовать госпитализации в стационар.

Как долго занимает процесс выздоровления?

В первую неделю после хирургического лечения свища пациента может беспокоить умеренный болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими таблетками. Период вынужденной нетрудоспособности минимален. После хирургического лечения свища или парапроктита необходим период долечивания в домашних условиях с применением сидячих ванночек 3-4 раза в день. Рекомендуется добавлять к рациону пищевые волокна или слабительные средства. Для предотвращения загрязнения нижнего белья возможно использование марлевых повязок или прокладок. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны.

Каковы шансы на повторное возникновение (рецидив) свища или абсцесса?

При условии правильного заживления риск рецидива заболевания минимален. Тем не менее, необходимо следовать рекомендациям врача-колопроктолога (колоректального хирурга).

Кто такой колоректальный хирург (врач колопроктолог)?

Хирурги-колопроктологи – это высококвалифицированные специалисты по хирургическому и нехирургическому лечению заболеваний толстой и прямой кишок. Они имеют сертификат о законченном образовании по общей хирургии и специализированном обучении по лечению заболеваний толстой и прямой кишок. Хирурги-колопроктологи могут лечить доброкачественные и злокачественные образования, проводить обследование пациентов и при необходимости выполнять хирургическое лечение заболеваний.

Источник

Свищи прямой кишки

С тех пор, как в 1913 году Генри Форд сделал свой очень неоднозначный подарок человечеству, запустив первый конвейер, а гений «Великого немого» Чарли Чаплин показал нам всю «прелесть» этого типа организации труда, конвейерное производство захватывает все новые и новые сферы трудовой жизни. Не минула чаша сия и медицину, поэтому времена профессора Преображенского, который одной рукой пересаживал несчастной собачке гипофиз Царя природы, второй рукой пришивал ему же яичники ближайшего родственника-примата, при этом не забывая размышлять, к какому акту «Аиды» поспеть этим вечером, современными докторами (по крайней мере, в моем лице точно) воспринимаются с большой завистью. Так называемый «информационный взрыв» привел к тому, что объём информации в мире возрастает ежегодно на 30%, и за пять последних лет человечеством было произведено информации больше, чем за всю предшествующую историю, поэтому в 21 веке прочитать пяток трактатов о медицине, пусть толстых и нудных, но все-таки не бесконечных, и стать Врачом из древних легенд о Гиппократе и Авиценне, к сожалению, уже абсолютно нереально.

Слова доктора «очень интересное заболевание» должны насторожить любого потенциального пациента: медицина наука жестокая, и то, что представляет интерес для специалиста, обычно сопряжено с массой проблем для самого больного. Именно так обстоит дело со свищами прямой кишки, и касается это всех аспектов проблемы: диагностики, когда ни одна из существующих методик (ТРУЗИ, фистулогафия, МРТ) не удовлетворяет хирургов на 100%; подготовки к хирургическому лечению, требующей немалого количества времени на промывание свища, возни с дренирующими лигатурами и т.д. и т.п.; собственно хирургического лечения, отличающегося большим разнообразием хирургических пособий, высокой опасностью осложнений (в первую очередь недержания кишечного содержимого) и зачастую не самыми впечатляющими результатами лечения даже в специализированных проктологических центрах.

С информацией об общих подходах хирургическому лечению свищей прямой кишки, показаниях к тому либо другому хирургическому пособию, ожидаемых результатах лечения и возможных осложнениях можно ознакомиться в статье «Лечение свищей прямой кишки». Ниже представлены общие сведения о заболевании: определение, классификация, методы диагностики.

Что такое свищ прямой кишки?

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для данного заболевания одинаково применимы три определения: хронический парапроктит, свищ заднего прохода, свищ прямой кишки, а в англоязычной литературе используется термин anal fistula.

Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.

Как всегда в медицине, вроде бы емкое и простое определение, но оно настолько перегружено специфическими анатомическими и медицинскими терминами, что без очередного краткого экскурса в анатомию освоение дальнейшей информации будет сильно затруднено.

Для желающих поближе познакомиться с вопросами анатомии этой зоны, рекомендую почитать статью «Анатомия и физиология» нашего сайта.

Из-за чего образуются свищи прямой кишки?

Остальными, относительно редкими причинами образования свищей, являются:

Какими бывают свищи прямой кишки (классификация)?

Полная классификация хронического парапроктита, принятая в нашей стране и изложенная в отечественных клинических рекомендациях, приведена ниже:

По типу свища

По локализации внутреннего отверстия

По расположению свищевого хода:

Отдельно выделяются высокие свищи прямой кишки (свищи высокого уровня), при которых внутреннее отверстие расположено не в области крипты, а в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что в подавляющем большинстве случаев связано именно с ятрогенным характером заболевания. Также дополнительно выделяют 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

1 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, с прямым ходом, без гнойников и инфильтратов в окружающей клетчатке

2 степень: рубцы в области внутреннего отверстия, без воспалительных изменений в клетчатке

3 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, но с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

4 степень: внутреннее отверстие широкое, в рубцах, с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

Не сказать, что эта разница носит принципиальный характер, но на мой взгляд, классификация Паркса более простая и логичная, поэтому дальше будем ориентироваться на нее.

Как себя проявляют свищи прямой кишки (клиническая картина)?

Возможно 2 варианта течения хронического парапроктита:

Классическая свищевая форма заболевания проявляется регулярными гнойными либо сукровично-гнойными выделениями из наружного свищевого отверстия, иногда с периодическими обострениями, когда свищевое отверстие на коже временно затягивается, что сопровождается скоплением гноя, болями, с дальнейшим прорывом гноя через наружное отверстие.

Более редкая рецидивирующая форма заболевания течет волнообразно: пациент переносит острый парапроктит с классической развернутой картиной (болезненный инфильтрат, лихорадка и т.д.), затем оперируется в экстренном порядке, после чего рана заживает без образования свищевых отверстий, никаких жалоб пациент не предъявляет, но через какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) все повторяется. Сложности с этой формой хронического парапроктита связаны с тем, что между рецидивами, в силу отсутствия свищевых отверстий, диагностика существенно затруднена, что, в свою очередь, затрудняет радикальное плановое хирургическое лечение. Из собственной практики в связи с этим могу привести пример «рекордсмена», который за несколько лет перенес 18 (!) операций по поводу острого парапроктита, в том числе несколько радикальных, с иссечением в просвет, на 19-й раз попал в мое поле зрения, и разорвать этот порочный круг получилось только с помощью дренирующей лигатуры, проведенной после очередного вскрытия гнойника (подробней об этой методике в статье «Лечение свищей прямой кишки»). Через 3 месяца была выполнена плановая операция и уже 1,5 года пациент живет без рецидивов (пишу об этом успехе осторожно, так как срок пока очень небольшой).

Отдельно можно остановиться на неполных свищах прямой кишки, которые протекают со стертой клинической картиной: дискомфорт в заднем проходе, влажность, раздражение и зуд разной степени интенсивности, которые беспокоят пациента периодами либо постоянно. При визуальном осмотре во время аноскопии увидеть внутреннее отверстие очень непросто, поэтому диагностика этой патологии представляет значительные сложности и по симптоматике, и по данным инструментального обследования.

Методы диагностики свищей прямой кишки

В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза «свищ прямой кишки» по характерной клинической картине и наличию наружного свищевого отверстия не представляет особых сложностей. И тем не менее, дополнительные инструментальные и аппаратные методы диагностики очень важны. Почему? Основных повода для их применения два: это максимальное дооперационное уточнение особенностей топографии свищевого хода для подбора схемы лечения и дифференциальная диагностика.

Обязательный диагностический минимум для обследования пациентов с хроническим парапроктитом включает в себя:

Дополнительно могут быть использованы:

При возникновении сложностей с поиском внутреннего отверстия, можно прокрасить свищ, введя через наружное отверстие раствор бриллиантового зеленого, метиленового синего либо «Бетадина». Для лучшего распределения препарата его обычно смешивают с 3% перекисью водорода. После введения красителя проводится стандартная аноскопия, в процессе проведения которой хирург видит поступление краски из внутреннего свищевого отверстия.

Остальные методы используются для дифференциальной диагностики, которой мы уже касались ранее. Полный список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать хронический парапроктит, приведен ниже:

Большинство из заболеваний списка встречается крайне редко, либо крайне редко имеет точки пересечения со свищами. Максимума внимания достойны только ВЗК, которые нередко встречаются у достаточно молодых людей. Именно для их диагностики обязательно проводится ректороманоскопия, а при наличии специфических жалоб либо по возрасту дополнительно проводится колоноскопия.

В отечественных клинических рекомендациях сфинктерометрия рекомендована как обязательная процедура, но это скорей не для лечебных надобностей, а «для прокурора». Измерение исходного тонуса запирательного аппарата прямой кишки может быть отправной точкой в дальнейшей дискуссии о том, почему пациента беспокоит недержание кишечного содержимого после перенесенной операции.

Лечение свищей прямой кишки

Что будет, если не лечить свищ прямой кишки (осложнения хронического парапроктита)?

Выводы и советы

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

Запись на консультацию проктолога

На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.

Адреса приема

м. Новочеркасская
QClinic
Новочеркасский проспект дом 33 корпус 3 офис 14Н

м. Крестовский остров
Больница №9
Крестовский пр-кт, дом № 18, литера Б

Email

2017-2021 © «Врачебный офис доктора Недозимованого».
Лицензия на осуществление медицинской деятельности №ЛО-78-01-008377 от 4 декабря 2017 года
Информация на страницах сайта не является публичной офертой.
Заполняя формы связи, размещенные на страницах сайта, вы соглашаетесь на обработку персональных данных. Политика конфиденциальности.

2017-2021 © Изготовление сайта «Мастерская Две птицы»

Источник