Метипред как снижать дозу при ковиде
Отмена метипреда
Здравствуйте! Подскажите пожалуйста. При лечении ковида, на 6й день, сатурация была 94, к-т не делала, мне врач назначил метипред, эликвис, левофлаксоцин дома. Метипред 4 таблетки 4 мг в обед, 2 на ночь. На следующий день 4 утром, 2 на ночь, на третий день 4 утром, 1.5. Всё три дня была одышка, тахикардия, давление низкое. Пришла на третий день другая врач и сказала снижать на 0.5 т. Каждые три дня. Симптомы оставались. Пила тенотен, валилол, карвалол, немного легчало. На 4й,5й день выпила утром по 5.5 т., на 6й,7й 5. На 8й пришла другая врач и сказала выпить 4 т, и на 10й 2т. Я позвонила заведующей, она сказала пить снижая на 0.5 каждые три дня. Но в итоге я приняла на 8й день 4 т, на 9й 3.5, симптомы одышки и тахикардии, нехватки воздуха прошли, на 10й 2.75, на 11й 2 табл. Сегодня 12й день, я проснулась и у меня давит на нос и голову, давление 90/60. Выпила 1 табл. Через пару часов стало будто неметь и лицо, и руки, ноги. Ещё позже стало как потряхивать. Я выпила 0.25 т., остаток. Только давит нос и голова спереди. Попробовала выпить кофе и глицин, тенотен. Не проходит. Таблетки закончились. В поликлинику идти нельзя, т. К. Жду повторного мазка. По телефону сказали не можем дать телефон врача. Не могут ли быть такие симптомы от такого снижения метипреда и что делать. Покупать упаковку и пить, начиная с какой дозы? Или ничего не делать? У меня дома есть преднизолон.
На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация терапевта онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)
Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c т
Abstract. The publication is dedicated to the guidelines based on the authors’ personal experience on diagnostics and treatment of the novel coronavirus infection COVID-19, and its complications. The most important recommendations are related to the issues of correct understanding of lung lesions under COVID-19 from the perspective of practicing physicians, and challenging questions of using antibacterial therapy were analyzed. It is very important to analyze if it is necessary to define two biomarkers of inflammatory response – S-reactive protein and procalcitonin. Internal data on the result of using systemic gluco-corticosteroids under COVID-19 were presented, and the recommendations on their use were given. It is highlighted that, in respect of defining lung lesion under COVID-19, it is worth noticing that, in our opinion, the term of pneumonia absolutely does not reflect morphology and clinical-radiological signs of the pathological process which is observed in viral lung lesion under COVID-19. The term viral lung lesion (viral pneumonitis or interstitiopathy) is more correct, which should be reflected in the diagnosis. This fact has high practical importance, as the term “pneumonia” often makes doctors erroneously prescribe antibacterial therapy when there are no objective signs of bacterial infection addition. On the contrary, the above terms (viral lung lesion, viral pneumonitis or interstitiopathy) will encourage a practicing physician to assess the situation correctly, including prescription, if there are indications, of anti-inflammatory therapy.
Резюме. Публикация посвящена рекомендациям, основанным на личном опыте авторов, по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее осложнений. Наиболее важные рекомендации касаются вопросов правильного понимания поражений легких при COVID-19 c с точки зрения практических специалистов, разобраны непростые вопросы применения антибактериальной терапии. Важное значение уделено анализу необходимости определения двух биомаркеров воспалительного ответа – С-реактивный белок и прокальцитонин. Представлены собственные данные о результатах применения системных глюкортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Отмечено, что в отношении определения поражения легких при COVID-19, стоит отметить, что, на наш взгляд термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин – вирусное поражение легких (вирусный пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии.
Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 началась в середине декабря 2019 г. в Китае, в городе Ухань, и распространилась на многие города Китая, Юго-Восточной Азии, а также по всему миру [1–4]. В настоящее время количество заболевших в мире достигло более 5 млн человек, а число умерших превысило 300 тыс.
Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания [1–4]. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные COVID-19. Инкубационный период — от 2 до 14 суток.
Из клинических проявлений наиболее часто регистрируются потеря обоняния (более 50%), кашель (50%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение [5–7]. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться при отсутствии повышенной температуры тела. Одышка, как правило, бывает на 6–8 сутки от момента заражения. Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) возникает более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией [5]. В России подавляющее число заболевших — лица младше 65 лет. Наиболее часто у больных COVID-19 были отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет — 20%, артериальная гипертензия — 15% и другие сердечно-сосудистые заболевания — 15%. Легкое течение COVID-19 наблюдается у 80% больных, среднетяжелое течение — у 15% (поражение респираторных отделов легких). Крайне тяжелое течение — у 5% (острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность (ОДН), септический шок, синдром полиорганной недостаточности) [1–3, 5–8].
Наиболее тяжело коронавирусная инфекция протекает у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
В нашем предварительном ретроспективном анализе, включавшем 103 пациента с COVID-19, больные с ожирением (индекс массы тела более 30) составили 49,5%, сахарным диабетом — 11,65%, артериальной гипертензией — 31%.
Относительно определения поражения легких при COVID-19 стоит отметить, что, на наш взгляд, термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию и клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным считаем термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению (при наличии показаний) противовоспалительной терапии (глюкокортикостероиды (ГКС) и др.) [9].
В числе биологических маркеров COVID-19 фигурирует лейкопения — 33,7%, лимфопения — 82,1%, тромбоцитопения — 36,2%, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 250 U/л — 41,5%, высокие концентрации D-димера, ферритина [6–7].
Вне всякого сомнения С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса — системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией. Его повышение коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим предварительным данным, с высоким уровнем D-димера.
Повышение уровня СРБ наряду с другими критериями служит основанием для привлечения противовоспалительной терапии (тоцилизумаб, ГКС), но не является критерием для назначения антимикробной терапии.
Напротив, прокальцитонин (ПКТ) при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений [7]. Повышение ПКТ свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.
По нашим предварительным данным, включавшим 103 пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, уровень СРБ при поступлении в стационар составил в среднем 84,7 ± 51,1 мг/л, причем наблюдалась корреляционная зависимость с высоким уровнем D-димера. При этом уровень ПКТ у всех поступивших в стационар c поражением легких COVID-19 вне зависимости от объема поражения легочной ткани (от 25% и более 75%) на первоначальном этапе составил менее 0,5 нг/мл. Таким образом, у всех пациентов, поступивших в стационар, отсутствовали объективные критерии для назначения антимикробной терапии.
Поэтому при ведении пациента с COVID-19 крайне важно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.
Лечение пациентов с COVID-19
В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью при коронавирусной инфекции COVID-19 не существует.
На основании анализа литературных данных в ряде документов рекомендованы к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов [1–3, 8]. Отмечается, что наиболее перспективна для лечения COVID-19 группа противомалярийных средств — хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин [1]. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновению вируса в клетку и его репликации [2–3, 8, 10]. На наш взгляд, клинический эффект гидроксихлорохина, который отмечался в ряде исследований [11], в том числе отмеченный нами в собственных клинических наблюдениях, связан не с «противовирусным» действием препарата, а с его противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.
В этой связи рекомендуемые нами показания к использованию гидроксихлорохина следующие:
1) поражение легких на уровне КТ-1–2 (без признаков дыхательной недостаточности (ДН)) при продолжающейся лихорадке выше 38,0 °С в течение 3–5 дней курсом 4–5 суток (табл. 1);
2) среднетяжелое течение COVID-19 (объем поражения по данным КТ-2–3 без ДН) у пациентов старших возрастных групп и больных с сопутствующей патологией при отсутствии немедленных показаний к проведению противовоспалительной терапии.
_575x.gif)
Целесообразность назначения других препаратов (лопинавир + ритонавир), на наш взгляд, минимальная, в том числе учитывая нежелательные явления, развивающиеся при их приеме. Возможность их назначения может быть рассмотрена в крайне тяжелых случаях при неэффективности иных средств лечения, включая противовоспалительную терапию тоцилизумабом и ГКС.
Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) показано всем госпитализированным пациентам с поражением легких. При недоступности НМГ можно использовать нефракционированный гепарин.
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 57 пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном по 500 мг в сутки в/в в течение 2 последовательных дней (на курс 1 г метилпреднизолона в/в). Из них 63,2% больных с признаками поражения легких более 50% (КТ-3), 33,3% — с поражением легочной ткани на уровне 25–50% (КТ-2) и 3,5% (2 пациента) — с объемом поражения легких более 75% (КТ-4). Уровень СРБ у больных, получавших пульс-терапию метилпреднизолоном, составил 95,6 ± 55,9 мг/л. Уровень ПКТ у всех пациентов составлял менее 0,5 нг/мл (в среднем — 0,085 ± 0,09 нг/мл). У всех больных наблюдалась длительная лихорадка до фебрильных значений, признаки ДН — эпизоды десатурации до 90% и ниже при дыхании атмосферным воздухом.
На фоне проведенной терапии в первые сутки наблюдения у подавляющего числа пациентов (80,7%) нормализовалась температура тела, которая и в дальнейшем оставалась в пределах нормы (в среднем ее нормализация наблюдалась через 1,3 ± 0,5 суток). Уровень СРБ по окончании курса составил в среднем 13,7 ± 16,1 мг/л. Уровень ПКТ у всех больных после курса лечения метилпреднизолоном находился в пределах менее 0,5 нг/мл (0,08 ± 0,06 нг/мл). В обследуемой группе привлечение более высоких уровней респираторной поддержки (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) не потребовалось ни в одном случае. У одного больного (1,75%) с ожирением 3-й ст. в связи с сохраняющейся ДН, требовавшей высокопоточной кислородотерапии, потребовалось дополнительное введение тоцилизумаба на 2-е сутки после терапии метилпреднизолоном. Интересно, что по данным компьютерной томографии, проведенной через 5–7 суток после курса терапии, значимого улучшения у подавляющего числа больных не наблюдалось, кроме того, у ряда пациентов отмечалась отрицательная динамика при значимом улучшении клинического состояния в виде нормализации температуры тела, повышении уровня SpO2 и толерантности к физической нагрузке. Побочных явлений при проведении терапии метилпреднизолоном не было.
Таким образом, наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки в течение 2 дней позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом важном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5–10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.
Данный вопрос является весьма важным, так как в большинстве публикаций вопрос о ГКС является дискутабельным. Стоит отметить, что в настоящее время в ряде рекомендаций рассматривается возможность привлечения ГКС к терапии пациентов с коронавирусной инфекцией, однако рекомендуемые дозы составляют 0,5 мг/кг [2]. Также известны рекомендации итальянских врачей, использующих небольшие дозы ГКС в лечении интерстициопатии при COVID-19. Метилпреднизолон присутствует в протоколе Медицинского института Восточной Вирджинии, рекомендовано его применение у пациентов в ОРИТ, используя нагрузочную дозу 40 мг каждые 12 часов в течение не менее 7 дней или до окончания реанимационного периода, а у пациентов с недостаточным ответом — увеличение до 80 мг каждые 12 часов [12]. В последнее время увидели свет китайские рекомендации, где отмечена возможность применения ГКС коротким курсом 3–5 дней в дозе 1–2 мг/кг в сутки [13].
В нашем же ретроспективном исследовании, включавшем 57 пациентов с COVID-19, впервые хороший эффект был получен именно при применении пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг в сутки в/в в течение двух последовательных дней.
С учетом полученных данных, на наш взгляд, целесообразно расширить показания к привлечению упреждающей противовоспалительной терапии.
Возможность противовоспалительной терапии должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:
1) появление признаков ДН (падение SpO2 ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) прогрессирующее поражение легких по результатам компьютерной томографии (КТ);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.
Пациентам с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в легких на уровне КТ 1–2 без ДН рекомендованы средние дозы ГКС: преднизолон — 90–120 мг и выше или дексаметазон — 12 мг в сутки в течение трех дней.
У больных с длительной лихорадкой и прогрессирующим поражением легких на уровне КТ-3–4 с признаками ДН, уровнем СРБ более 70 мг/л рекомендовано использование более высоких доз ГКС — пульс-терапия метилпреднизолоном по 250–500 мг в сутки в течение 2–3 дней или применение моноклональных антител — тоцилизумаба, сарилумаба (табл. 2).
_575x.gif)
У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с ДН (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной оксигенотерапии, возможно применение метилпреднизолона
per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2–3 недель с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход также демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке.
Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты) — табл. 3.
_575x.gif "Lechacshij vrach 077")
В качестве симптоматической терапии использовались жаропонижающие средства по показаниям — парацетамол, у 68,9% больных, по данным нашего исследования, отмечался, как правило, непродуктивный кашель, купировавшийся при использовании противокашлевых препаратов (преноксдиазин, Ренгалин, бутамират). В данном контексте стоит отметить, что в ряде случаев при коронавирусной инфекции кашель может быть причиной жизнеугрожающих осложнений, в двух наблюдениях у пациентов с надсадным кашлем развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости.
Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19:
При ведении больного необходимо обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.).
При прогрессировании заболевания (см. критерии) важно начать упреждающую терапию блокаторами ИЛ-6 — тоцилизумаб, сарилумаб или ГКС.
Необходимость противовоспалительной терапии (ГКС) должна быть рассмотрена при сохраняющейся лихорадке выше 38–39 °С в течение 5–7 дней при наличии как минимум одного из следующих критериев:
1) появление признаков ДН (падение SpO2 ниже 92% при дыхании атмосферным воздухом и др.);
2) массивное (прогрессирующее) поражение легких по результатам КТ (поражение более 3 сегментов в каждом легком, субтотальное поражение одного легкого, значимое прогрессирование — более 50% объема легочной ткани);
3) повышение уровня СРБ выше 50 мг/л.
Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5 × 109 /л, тромбоцитопения (менее 50 тыс.), повышение АСТ, АЛТ более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом.
При неэффективности (повышение уровня ПКТ), развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска, резистентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).
Литература/References
* ФГБУ ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Москва
** НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, Москва
Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации)/ А. А. Зайцев, С. А. Чернов, Е. В. Крюков, Е. З. Голухова, М. М. Рыбка
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: коронавирус, поражение легких, интерстициопатия, воспаление
Метипред (4 мг) (Methylprednisolone)
Инструкция
Торговое наименование
Международное непатентованное название
Лекарственная форма, дозировка
Т аблетки 4 мг и 16 мг
Фармакотерапевтическая группа
Гормональные препараты системного действия, исключая половые гормоны и инсулины. Кортикостероиды для системного использования. Кортикостероиды для системного использования, простые. Глюкокортикоиды. Метилпреднизолон.
Показания к применению
Состояния, требующие системной или местной терапии глюкокортикоидами, особенно аутоиммунные заболевания:
• воспалительные и системные ревматические заболевания (например ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит);
• коллагенозы (например системная красная волчанка, системный дерматомиозит);
• аллергические состояния (например реакции гиперчувствительности, сыворотковая болезнь, контактный дерматит, анафилактический шок);
• болезни легких (например саркоидоз легких, бронхиальная астма);
• для снижения внутричерепного давления (например отек мозга на фоне новообразований);
• реакции отторжения трансплантата;
• некоторые дерматологические заболевания (например пузырчатка обыкновенная);
• гематологические заболевания (например идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия);
• опухолевые заболевания, в сочетании с цитостатической терапией (например лейкемия, злокачественная лимфома);
• заболевания печени (например аутоимунные гепатиты);
• неврологические заболевания (например рассеянный склероз, миастения);
• заболевания глаз (например увеит, неврит глазного нерва);
• заболевания почек (например гломерулонефрит);
• желудочно-кишечные заболевания (например неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
Перечень сведений, необходимых до начала применения
Противопоказания
— гиперчувствительность к компонентам препарата
— системные грибковые инфекции
Пациентам, получающим лечение ГКС в дозах, оказывающих иммунодепрессивное действие, не рекомендуется введение живых или живых аттенуированных вакцин.
Необходимые меры предосторожности при применении
Из-за риска развития «синдром отмены», нельзя резко прекращать применение препарата Метипред, отмена препарата должна проводиться постепенно, в течение определенного периода времени.
Взаимодействия с другими лекарственными препаратами
Лекарственные средства, которые угнетают активность изофермента CYP 3 A 4, обычно снижают печеночный клиренс и повышают концентрацию в плазме крови лекарственных препаратов, которые являются субстратами изофермента CYP 3 A 4, таких как метилпреднизолон. В случае присутствия ингибитора изофермента CYP 3 A 4, следует титровать дозу метилпреднизолона, чтобы избежать явлений стероидной токсичности.
Ожидается, что одновременный прием с ингибиторами CYP3A, такими как кобицистат, увеличивает риск побочных эффектов системных кортикостероидов. Следует избегать использования этой комбинации, если польза не превышает риска побочных эффектов системных кортикостероидов, в этом случае пациенты должны контролировать наличие побочных эффектов системных кортикостероидов.
Эритромицин, кларитромицин, тролеандомицин, кетоконазол, итраконазол, изониазид, дилтиазем,мибефрадил, апрепитант, фозапрепитант, ингибиторы протеазы ВИЧ (индинавир, ритонавир), циклоспорин и этинилэстрадиол/норэтистерон являяются ингибиторами изофермента CYP3A4. Грейпфрутовый сок также является ингибитором изофермента CYP3A4.
Лекарственные средства, которые индуцируют активность изофермента CYP 3 A 4, обычно повышают печеночный клиренс и снижают концентрацию в плазме крови препаратов, которые являются субстратами CYP 3 A 4. При совместном применении может потребоваться повышение дозы метилпреднизолона для получения желаемого эффекта.
В данную группу входят такие препараты как рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон и фенотоин.
В присутствии другого субстрата изофермента CYP 3 A 4 печеночный клиренс метилпреднизолона может меняться, что может потребовать соответствующей коррекции дозы метилпреднизолона. Существует вероятность того, что побочные явления, проявляющиеся при применении препаратов в виде монотерапии, могут возникать чаще при одновременном применении препаратов.
Глюкокортикоиды, в том числе Метипред могут повышать концентрацию такролимуса в плазме при их совместном применении, при отмене кортикостероидов концентрация такролимуса в плазме повышается.
При одновременном применении Метипреда и циклоспорина были отмечены случаи возникновения судорог. Поскольку одновременное введение этих препаратов вызывает взаимное торможение метаболизма, вероятно судороги и другие побочные эффекты связаны с применением каждого из этих препаратов в качестве монотерапии, при их совместном применении могут возникать чаще.
Метипред обладает аддитивным иммуносупрессивным действием, что может повышать терапевтические эффекты или риск развития различных побочных реакций при приеме совместно с протезами ВИЧ.
Метилпреднизолон может влиять на скорость ацетилирования и клиренс изониазида
Другие лекарственные взаимодействия и эффекты, связанные с применением метилпреднозолона описаны в таблице ниже.
В таблице приведены перечень и описание наиболее распространенных и/или имеющих важное клиническое значение взаимодействий лекарственных средств и эффектов, связанных с применением метилпреднизолона.
Таблица 1. Важные взаимодействия/эффекты при совместном применении метилпреднизолона с другими лекарственными средствами или веществами
Класс или тип лекарственного средства
— лекарственное средство или вещество
Совместное применение фторхинолона и глюкокортикостероидов повышает риск разрыв a сухожилия особенно у пожилых людей
Метилпреднизолон оказывает разнообразное влияние на действие пероральных антикоагулянтов. Сообщается как об усилении, так и об уменьшении эффекта антикоагулянтов при одновременном применении с кортикостероидами. Для поддержания необходимого антикоагулянтного эффекта необходим постоянный контроль коагулограммы.
— Блокаторы нейромышечной передачи
Кортикостероиды могут влиять на действие холинолитических препаратов.
1.Сообщалось о случаях острой миопатии при одновременном применении высоких доз кортикостероидов и н-холинолитиков (см. раздел 4.4 «Особые указания и меры предосторожности при применении» «Влияние на скелетно-мышечную систему» ).
2. Отмечался антагонизм эффекта блокады панкурония и векурония при одновременном применении с кортикостероидами. Данный эффект можно ожидать при применении любых н-холинолитиков.
Стероиды могут снижать эффект ингибиторов холинэстеразы у пациентов с миастенией гравис.
Так как кортикостероиды могут повышать концентрацию глюкозы в плазме крови, может потребоваться коррекция дозы гипогликемических препаратов.
Подавление функции надпочечников, индуцированное аминоглутетимидом, может усугублять эндокринные изменения, вызванные длительной терапией ГКС.
Одновременное применение вызывает взаимное торможение метаболизма, что может привести к повышению концентрации в плазме крови одного или обоих препаратов. Поэтому вероятно, что побочные эффекты, связанные с применением каждого из этих препаратов в качестве монотерапии, при их совместном применении могут возникать чаще.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
— высокие дозы ацетилсалициловой кислоты
1. Вероятно повышение частоты случаев желудочно-кишечного кровотечения и образования язв при одновременном применении кортикостероидов и НПВП.
2. Метилпреднизолон может увеличивать клиренс ацетилсалициловой кислоты, принимаемой в высоких дозах, что может привести к снижению концентрации салицилатов в плазме крови. Отмена терапии метилпреднизолоном может привести к повышению концентрации салицилатов в плазме крови, что может привести к увеличению риска токсичности салицилатов.
Препараты, снижающие концентрацию калия в плазме крови
При одновременном применении кортикостероидов и препаратов, снижающих концентрацию калия в плазме крови (например, диуретиков), пациентов следует тщательно наблюдать на предмет развития гипокалиемии. Существует повышенный риск развития непереносимости глюкозы при одновременном применении ГКС с тиазидными диуретиками.
Также следует учитывать, что существует повышенный риск развития гипокалиемии при одновременном применении кортикостероидов с амфотерицином-В, ксантинами или β2-агонистами.
Иммунодепрессивные эффекты/повышенная восприимчивость к инфекциям
Глюкокортикостероиды могут повышать восприимчивость к инфекциям, маскировать некоторые признаки инфекции. Кроме того, во время их приема возможно возникновение новых инфекций. Использование кортикостероидов может сопровождаться пониженной сопротивляемостью инфекции и невозможностью ее локализовать. Инфекции, вызванные бактериями, вирусами, грибками, простейшими или гельминтами, в каком-либо участке организма могут быть связаны с использованием только кортикостероидов или их комбинаций с другими иммунодепрессивными препаратами, влияющими на клеточный или гуморальный иммунитет, а также функцию нейтрофилов. Эти инфекции могут быть умеренными, тяжелыми и в некоторых случаях со смертельным исходом. По мере увеличения дозы кортикостероидов регистрируется большее число случаев инфицирования.
Возможно обострение сопутствующих заболеваний или активация скрыто протекающих заболеваний, вызванных возбудителями, такими как стронгилоидозом. Снижение иммунитета, вызванное кортикостероидами, может приводить к распространению заболевания (стронгилоидоза) и миграции личинок паразита. Также, возможно ухудшение заболевания с тяжелым воспалением тонкой и толстой кишки (энтероколитом) и смертельным септическим состоянием.
До конца не ясна роль кортикостероидов в развитии септического шока. В ранних исследованиях, были получены сообщения как о полезных, так и о вредных эффектах. В последнее время было высказано предположение, что применение дополнительных кортикостероидов полезно для пациентов с установленным септическим шоком, у которых наблюдается надпочечниковая недостаточность. Однако их рутинное применение при септическом шоке не рекомендуется. Систематический обзор коротких курсов кортикостероидов с применением высоких доз не подтвердил их применение. Тем не менее, мета-анализы и один обзор литературных данных показывают, что более длительные курсы (5–11 дней) низких доз кортикостероидов могут снизить смертность, особенно у пациентов с вазопрессор-зависимым септическим шоком.
Пациентам, получающим лечение ГКС в дозах, оказывающих иммунодепрессивное действие, не рекомендуется введение живых или живых аттенуированных вакцин. Возможно введение неживых или инактивированных биогенетических вакцин, однако терапевтическая реакция на введение таких вакцин пациентам, получающим лечение ГКС в дозах, оказывающих иммунодепрессивное действие, может быть снижена или даже отсутствовать.
Использование кортикостероидов при активном туберкулезе должно быть ограничено случаями фульминантного или диссеминированного туберкулеза, когда одновременно проводится соответствующая противотуберкулезная терапия.
Если кортикостероиды показаны пациентам с латентным туберкулезом или реактивностью на туберкулин, необходимо тщательное наблюдение, так как возможно возобновление болезни. При длительной терапии кортикостероидами эти пациенты должны получать химиопрофилактику.
Были получены сообщения о развитии саркомы Капоши у пациентов, получающих лечение кортикостероидами. Прекращение примененеия кортикостероидов может привести к клинической ремиссии.
Расстройства кровеносной и лимфатической систем
Ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства следует применять с осторожностью в сочетании с кортикостероидами.
Влияние на иммунную систему
Могут развиваться аллергические реакции.
Вследствие редких случаев возникновения кожных реакций и анафилактических/анафилактоидных реакций у пациентов, получающих парентеральное лечение кортикостероидами, перед введением препарата необходимо принимать соответствующие меры профилактики, особенно если у пациента в анамнезе имеется аллергия на какой-либо лекарственный препарат.
Влияние на эндокринную систему
У пациентов, получающих кортикостероиды, подвергающихся необычному стрессу, может потребоваться повышенная доза быстро действующих кортикостероидов до, во время и после стрессовой ситуации.
Фармакологические дозы ГКС, применяемые в течение длительного периода, могут приводить к подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы (вторичная надпочечниковая недостаточность). Степень и продолжительность надпочечниковой недостаточности варьируют среди пациентов и зависят от дозы, частоты, времени введения и продолжительности терапии ГКС. Этот эффект может быть сведен к минимуму с помощью терапии «через день».
Кроме того, острая надпочечниковая недостаточность с летальным исходом может возникнуть при внезапном прекращении применения ГКС.
Вероятность возникновения медикаментозной вторичной недостаточности коры надпочечников можно уменьшить путем постепенного снижения дозы. Относительная недостаточность этого типа может длиться несколько месяцев после прекращения терапии; следовательно, при возникновении в ходе данного периода стресса гормональную терапию следует возобновить.
При развитии медикаментозной недостаточности надпочечников может нарушаться выработка гормонов, контролирующих обмен солей и/или минералов.
При сильном стрессе, врач может повысить дозу быстродействующих кортикостероидов пациентам, получавшим кортикостероиды до, во время и после стрессовой ситуации.
Синдром отмены стероидов, по-видимому, не связанный с недостаточностью коры надпочечников, также может возникнуть после резкого прекращения приема ГКС. Этот синдром включает такие симптомы, как анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, лихорадка, боль в суставах, десквамация, миалгия, потеря веса и/или гипотензия. Считается, что эти эффекты обусловлены резким изменением концентрации ГКС, а не низким уровнем кортикостероидов.
Поскольку ГКС могут вызывать или обострять синдром Кушинга, следует избегать их применения у пациентов с данным синдромом.
Действие кортикостероидов усиливается у больных с гипотиреозом.
Метаболизм и питание
Кортикостероиды, в том числе метилпреднизолон, могут повышать уровень глюкозы в крови, усугублять течение уже существующего диабета и предрасполагать к развитию сахарного диабета у пациентов, получающих длительную терапию кортикостероидами. Эти пациенты должны получать лечение под тщательным медицинским наблюдением и в течение как можно более короткого периода времени.
Психические расстройства, начиная от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии до откровенных психотических проявлений, могут появляться во время лечения кортикостероидами. Существующая эмоциональная нестабильность или психотические тенденции могут также усугубляться кортикостероидами.
Потенциально серьезные нежелательные психические реакции могут возникнуть при применении системных стероидов. Симптомы обычно появляются в течение нескольких дней или недель после начала лечения. Большинство реакций проходит после снижения дозы или отмены препарата, хотя может потребоваться специфическое лечение. Сообщалось о психологических эффектах после отмены кортикостероидов, частота которых неизвестна. Пациентам/лицам, осуществляющим уход, следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью, если у пациента развиваются психологические симптомы, особенно при подозрении на наличие подавленного настроения или суицидальных мыслей. Пациенты/лица, осуществляющие уход, должны быть предупреждены о возможных психических расстройствах, которые могут возникнуть либо во время, либо сразу после снижения дозы/отмены системных стероидов.
Особую осторожность следует проявлять при использовании системных кортикостероидов и мониторинге состояния пациента, если у пациента или его близкого родственника было тяжелое психическое расстройство (например, депрессия, биполярное расстройство или предшествующий кортикостероидный психоз).
Кортикостероиды следует применять с осторожностью у пациентов с эпилептическими расстройствами.
Кортикостероиды следует применять с осторожностью у пациентов с миастенией Г равис (см. информацию по миопатии в разделе «Влияние на скелетно-мышечную систему» ниже).
Имеются сообщения об отложении жира в позвоночном канале после длительного приема больших доз кортикостероидов (эпидуральный липоматоз).
В связи с риском нарушения целостности роговицы следует соблюдать осторожность при использовании кортикостероидов при инфекции простого герпеса глаз. Тщательное наблюдение за пациентом также важно, если у пациента глаукома (в том числе у членов семьи).
При системном или местном применении кортикостероидов возможно нарушение зрения. Если пациент испытывает такие симптомы как нечеткость зрения или иные нарушения зрения, следует направить его к офтальмологу для оценки возможных причин, среди которых могут быть катаракта, глаукома или такие редкие заболевания как центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР), регистрируемые после применения системных и местных кортикостероидов.
Длительное применение кортикостероидов может вызвать заднюю субкапсулярную катаракту и нуклеарную катаракту (особенно у детей), экзофтальм или повышение внутриглазного давления, что может привести к глаукоме с возможным повреждением зрительных нервов. Глюкокортикоиды также могут способствовать появлению вторичных грибковых или вирусных инфекций глаз.
Терапия кортикостероидами была связана с центральной серозной хориоретинопатией, которая может привести к отслойке сетчатки.
Побочные эффекты глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систему, такие как дислипидемия и артериальная гипертензия, могут повышать предрасположенность находящихся на лечении пациентов с другими существующими сердечно-сосудистыми факторами риска к дополнительным сердечно-сосудистым эффектам в случае длительного лечения высокими дозами. Таким образом, кортикостероиды следует применять с осторожностью у данных пациентов. Следует обращать внимание на изменения в степени риска и при необходимости проводить дополнительный кардиомониторинг. Низкая доза и применение через день могут снизить частоту осложнений.
При застойной сердечной недостаточности и после недавнего инфаркта миокарда (риска разрыва миокарда), системные кортикостероиды применяют только в случае крайней необходимости. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением.
Стероиды следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией, так как риск развития повышенной артериальной гипертензии в дальнейшем повышается. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов, получающих кардиоактивные препараты, такие как дигоксин, так как при применении кортикостероидов возможны нарушения электролитного баланса и гипокалиемия.
Сообщалось о случаях тромбозов, включая венозную тромбоэмболию, при применении кортикостероидов. Поэтому кортикостероиды следует применять с осторожностью у пациентов, страдающих или имеющих предрасположенность к тромбоэмболическим осложнениям.
Не существует единого мнения относительно того, являются ли язвы желудка, которые развиваются во время лечения, кортикостероидами. Однако лечение глюкокортикостероидами может маскировать симптомы пептической язвы, вследствие чего перфорация или кровотечение могут развиваться без значительной боли. Лечение глюкокортикостероидами может также маскировать признаки и симптомы перитонита или других желудочно-кишечных расстройств, таких как перфорация желудочно-кишечного тракта, непроходимости кишечника или воспаление поджелудочной железы.
При комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), повышается риск развития язв ЖКТ.
Кортикостероиды следует использовать с осторожностью у пациентов с риском перфорации, абсцесса или других гнойных инфекций у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, плевральным выпотом, недавним кишечным анастомозом, активной или латентной язвенной болезнью.
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать острое воспаление поджелудочной железы.
Влияние на гепатобилиарную систему
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать развитие заболеваний печени и желчевыводящих путей, которые обычно обратимы (после прекращения лечения). Следовательно, необходим надлежащий мониторинг.
Влияние на скелетно-мышечную систему
Сообщалось о случаях острой миопатии при использовании высоких доз кортикостероидов, как правило, у пациентов с нарушениями нервно-мышечной передачи (например, миастенией) или у пациентов, получающих одновременно лечение антихолонэргическими препаратами, такими как нервно-мышечные блокаторы (например, панкуронием). Острая миопатия носит генерализованный характер, может воздействовать на глазные мышцы и дыхательные мышцы и привести к тетрапарезу. Возможно повышение уровней креатинкиназы. После прекращения лечения кортикостероидами возникновение клинического улучшения или восстановление может занять от нескольких недель до нескольких лет.
Остеопороз является частым, но редко признаваемый побочный эффект, связанный с длительным применением высоких доз глюкокортикоидов.
Влияние на почечную и мочевыделительную систему
Кортикостероиды следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек.
У пациентов с системной склеродермией при приеме метилпреднизолона необходимо соблюдать осторожность, вследствие наблюдения увеличения частоты случаев развития склеродермического почечного криза (возможно с летальным исходом) с артериальной гипертензией и сниженным диурезом. Следует в установленном порядке контролировать артериальное давление и функцию почек (концентрацию креатинина плазмы крови).При подозрении на почечный криз необходимо более тщательно контролировать артериальное давление.
Необходимо с осторожностью применять кортикостероиды при почечной недостаточности.
Средние и высокие дозы гидрокортизона или кортизона могут вызвать повышение артериального давления, задержку соли и воды, а также повышенную экскрецию калия. Данные эффекты менее вероятны при использовании синтетических производных, за исключением тех случаев, когда они используются в высоких дозах. Диетическое ограничение соли и дополнительный прием калия могут быть необходимы. Все кортикостероиды увеличивают экскрецию кальция.
Травмы, отравления и осложнения, связанные с процедурами
Метилпреднизолон не показан и не должен применяться для стандартной терапии травм головы. Результаты многоцентрового исследования показали повышенную смертность в течение 2 недель и 6 месяцев после травмы у пациентов, получавших метилпреднизолон, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Причинная связь с лечением метилпреднизолоном не установлена.
Осложнения лечения глюкокортикостероидами зависят от дозы и продолжительности лечения. Польза-риск должны оцениваться индивидуально для каждого пациента. Это необходимо для подбора дозы, продолжительности лечения и характера лечения.
Одновременный прием метилпреднизолона и фторхинолонов повышает риск разрыва сухожилия, особенно у пожилых пациентов.
Поскольку осложнения при лечении глюкокортикоидами зависят от дозы и продолжительности лечения, дозы, частоты и длительности приема (ежедневно или через день), решение должно приниматься в каждом отдельном случае с учетом пользы и риска.
Для контроля состояния следует использовать наименьшую возможную дозу кортикостероидов, а при возможном снижении дозы снижение должно быть постепенным.
После применения системных кортикостероидов сообщалось о случаях феохромоцитомного криза с вероятностью смертельного исхода. Кортикостероиды следует применять у пациентов с предполагаемой или выявленной феохромоцитомой только после надлежащей оценки соотношения пользы и риска.
Пациенты с нарушением свертываемости крови должны находиться под строгим контролем врача. При одновременном применении с препаратами, понижающими свертываемость крови, повышается риск развития язв желудочного-кишечного тракта и кровотечений из них. Глюкокортикоиды также могут уменьшать действие препаратов, понижающих свертываемость крови.
Пациенты детского возраста
При продолжительном лечении кортикостероидами детей и подростков необходимо осуществлять тщательный контроль за их ростом и развитием. У детей, получающих длительную, ежедневную, разделенную на две дозы глюкокортикоидную терапию, рост может подавляться, и этот режим должен быть ограничен самыми неотложными показаниями. Альтернативная глюкокортикоидная терапия обычно позволяет избежать или свести к минимуму этот побочный эффект.
Младенцы и дети, получающие кортикостероиды в течение длительного времени, подвергаются особому риску повышения внутричерепного давления.
Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать панкреатит у детей.
Метипред содержит лактозу 70 мг (таблетка 4 мг) или 131 мг (таблетка 16 мг). Пациенты с редкими наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента Lapp-лактазы или нарушением всасывания глюкозы не должны принимать этот препарат.
Беременность и период лактации
Беременность: Ряд исследований на животных показал, что введение самкам ГКС в высоких дозах может приводить к возникновению уродств у плода. При применении кортикостероидов у беременных женщин пороки развития у плода маловероятны. Ввиду отсутствия адекватных исследований влияния метилпреднизолона на репродуктивную функцию у человека, во время беременности этот лекарственный препарат следует использовать только после тщательной оценки соотношения пользы и риска для матери и плода.
Некоторые кортикостероиды легко проникают через плаценту.
Одно ретроспективное исследование показало повышение частоты случаев рождения детей с низкой массой тела у матерей, получающих лечение кортикостероидами. У людей риск рождения детей с низкой массой тела, по всей видимости, имеет дозозависимый характер и может быть снижен благодаря применению более низких доз кортикостероидов. Новорожденных, родившихся у матерей, получавших значительные дозы кортикостероидов во время беременности, необходимо тщательно наблюдать и оценивать их состояние на предмет признаков недостаточности функции надпочечников, несмотря на то, что у новорожденных, подвергавшихся воздействию больших доз кортикостероидов в утробе матери, недостаточность функции надпочечников встречается довольно редко.
Влияние кортикостероидов на течение и исход родов неизвестно.
Отмечались случаи развития катаракты у новорожденных, матери которых получали продолжительное лечение кортикостероидами во время беременности.
Кормление грудью: Кортикостероиды проникают в грудное молоко.
Кортикостероиды в грудном молоке могут подавлять рост и препятствовать выработке эндогенного ГКС у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Этот лекарственный препарат следует использовать во время кормления грудью только после тщательной оценки соотношения пользы и риска для матери и младенца.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Влияние кортикостероидов на способность управлять транспортным средством или проводить работы на оборудовании не изучали. Учитывая возможные побочные реакции препарата (головокружение, нарушения зрения, усталость), при их появлении следует воздерживаться от управления автотранспортом или проведения работ с потенциально опасными механизмами.
Рекомендации по применению
Начальная доза зависит от заболевания и степени его тяжести. Начальная доза для взрослых составляет 4-48 мг в сутки, она может быть увеличена в случаях более тяжелого заболевания. Пероральная поддерживающая доза рекомендуется один раз в сутки в утренние часы. При приеме суточной дозы препарата, превышающей примерно 6 мг, риск побочных эффектов, очевидно увеличивается.
Показания к применению
Рекомендованная начальная суточная доза