Как выглядит закрытый перелом лодыжки
Перелом лодыжки
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Первичная консультация реабилитолога
Наиболее частым травматическим повреждением голени является перелом лодыжки. Полное или частичное нарушение целостности костной ткани не только ограничивает двигательную активность и выбивает из привычного жизненного уклада, но и может стать причиной серьезных осложнений. Чтобы избежать неблагоприятных последствий и восстановить здоровье в кратчайшие сроки, требуется правильная организация ортопедического лечения и реабилитации.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 26 Апреля 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины перелома лодыжки
Лодыжка – это анатомическая область, расположенная в дистальном отделе голени. 2-х сторонняя костная структура, более известная как наружная (латеральная) и внутренняя (медиальная) щиколотки, является основным стабилизатором голеностопа. Из-за высоких механических нагрузок, приходящихся на голень и стопу, она находится в наиболее уязвимом положении. Спровоцировать перелом лодыжки может:
Самой частой причиной нарушения стабильности голеностопа (около 80%) является перелом наружной лодыжки. Повреждение внутренней щиколотки встречается гораздо реже.
Симптомы перелома лодыжки
Сразу же после травмы в месте нарушения целостности кости возникает сильная боль, не позволяющая встать на пострадавшую ногу. Иногда при однолодыжечных повреждениях пострадавшие могут самостоятельно передвигаться с опорой на пятку.
Очень быстро в области голеностопа развивается локальный отек, появляется гематома и деформация. При пальпации максимальная болезненность ощущается на участке, расположенном на 3-4 см выше верхушки лодыжки. В случае оскольчатых переломов со смещением костных отломков наблюдаются разлитые кровоподтеки, распространяющиеся на тыльную сторону стопы и подошву. Между голенью и дистальным отделом конечности появляется характерный угол, возникает патологическая подвижность, отчетливо слышна костная крепитация (хруст).
Перелом внутренней лодыжки характеризуется более интенсивной болезненностью со стороны медиальной щиколотки, образованной апикальным концом большеберцовой кости. Выраженность клинических проявлений травмы во многом зависит от степени смещения костных отломков и повреждения связочного аппарата.
Классификация
Все переломы щиколоток принято классифицировать с учетом механизма полученной травмы:
Переломы могут быть открытыми, закрытыми, изолированными, комбинированными и сочетанными, косыми, поперечными, одно-, двух- и трехлодыжечными. В последнем случае происходит одномоментный перелом медиальной лодыжки, латеральной и края большеберцовой кости.
Диагностика
Для постановки окончательного диагноза используются инструментальные методики:
Самой информативной и безопасной технологией визуализации признана магнитно-резонансная томография. Высокочувствительное исследование становится методом выбора при диагностике сложных и нестабильных переломов лодыжки.
Лечение
Лечение перелома лодыжки может быть консервативным и оперативным. При выборе оптимальной тактики учитываются особенности травмы, возраст, пол пациента, наличие в анамнезе сопутствующих патологий. К консервативным методам относят:
Параллельно проводится медикаментозная терапия, направленная на обезболивание, снятие воспаления и профилактику тромбоэмболических осложнений. Если консервативные методы не дают должного эффекта, рекомендуется хирургическая коррекция (остеосинтез). Экстренная операция назначается при болевом шоке или синдроме сдавления, который может привести к утрате конечности.
Цитата от специалиста по реабилитации
Цитата от специалиста по реабилитации
Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.
Реабилитация
Восстановление после перелома лодыжки является очень ответственным этапом, от которого во многом зависит дальнейшее состояние пациента. Специалисты реабилитационного центра «Лаборатория движения» в Санкт-Петербурге, основанного на базе сети диагностических клиник ЦМРТ, разрабатывают индивидуальные реабилитационные программы, направленные на полноценное возобновление или возмещение утраченных функций. Они включают:
Профессиональная реабилитация после перелома лодыжки позволяет ускорить сроки восстановления и завершить лечение без осложнений.
Кинезиотейпирование
Наложение кинезиотейпов – ленты-пластыри для профилактики травм, в период реабилитации.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Физиотерапия
Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.
Лечебный массаж
Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.
Механотерапия
Занятия на тренажерах Artromot для коленного и плечевого сустава для пациентов после операций и травм.
Электромиостимуляция
Помогает восстанавливать двигательную активность после долгой иммобилизации. Снижает болевой.
Последствия
Своевременное полноценная коррекция и последующее восстановление практически сводит к нулю риск развития ряда серьезных осложнений. Среди них следует выделить:
Профилактика
Главной целью профилактики переломов лодыжки является снижение уровня травматизма. Для этого рекомендуется быть внимательным и осторожным, пользоваться удобной обувью, соблюдать правила техники безопасности при проведении спортивных тренировок, употреблять в пищу продукты, богатые витаминами и минералами, повышающими прочность костей.
Как отличить перелом от ушиба: первая помощь при травме голеностопа
Травмы области лодыжек и голеностопного сустава составляют львиную долю всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Доля надрывов связок в структуре спортивных травм может доходить до 40%. К ушибу, повреждению связок и костей сустава могут приводить мышечный дисбаланс, дефекты обуви или покрытия, изменения в нервной системе или банальная невнимательность. В зависимости от объемов повреждения прогноз восстановления может кардинально различаться. Для понимания принципов помощи при травмах голеностопа, стоит разобраться в разновидностях повреждений.
Содержание
Банальный ушиб — следствие удара ноги об твердый предмет. При этом, как правило, не наблюдаются серьезные разрушения тканей тела. Ушибы нижней части голени и лодыжек очень болезненны, так как кости в этой зоне лишены защитного жирового покрова. Восстановление после незначительного ушиба часто наступает быстро. Обширное повреждение может становиться причиной массивных отеков, гематом или даже травм сосудов и нервов. Тем не менее, чаще всего «обычный» ушиб сопровождается лишь умеренной болью и незначительным отеком.
Надрывы и разрывы связок
Надрывы и разрывы связок голеностопного сустава — наиболее обширная группа его повреждений. При типичном направлении «подворачивания» стопы травмируются 1, 2 или 3 боковые связки. Стоит отметить, что связки отличаются малой эластичностью. При перегрузке они не растягиваются, а разрываются полностью или частично. Разрыв сопровождается болью, отеком, иногда — хрустом или треском. В дальнейшем связки могут срастаться или утрачивать свое натяжение. Небольшие частичные надрывы при правильном подходе имеют вполне благоприятный прогноз. Полные разрывы нескольких связок часто приводят к хронической нестабильности и повторным травмам.
Переломы
Даже небольшой перелом — потенциально тяжелая травма, которая требует особого подхода. Среди переломов области голеностопного сустава чаще всего встречаются следующие типы:
Профилактика травм голеностопного сустава
Причинами травм лодыжек могут быть:
Работа с правильной сертифицированной баланс-подушкой уже после нескольких минут дает ощущение стабильности, приятной проработки и массажа стопы и голени. Регулярные занятия приводят к укреплению голеностопа и улучшению баланса всего тела. Очень часто к разрыву связок приводят различные деформации стопы. Избыточная пронация или супинация, вальгус или варус пяток корректируются индивидуальными ортопедическими стельками.Эти изделия непосредственно исправляют костно-мышечный дисбаланс, улучшают кровообращение и восприятие области стопы и голеностопного сустава.
Первая помощь при травме голеностопа
При любых травмах незамедлительно обращайтесь к врачу, который сможет точно поставить диагноз и порекомендовать эффективное лечение. При ушибах и небольших надрывах связок зарекомендовал себя протокол RICE:
R (rest – покой): перестаньте наступать на ногу, обеспечьте ей полный покой.
I (ice – лед, холод): первые несколько дней полезно прикладывать к месту повреждения бутылку со льдом или аккумулятор холода. Делать это стоит по 10-20 минут каждые 2-3 часа. От кожи холодный предмет должен отделять небольшой слой ткани во избежание обморожения.
С (compression – сдавление): для профилактики отека в дневное время можно обматывать стопу и голень эластичным бинтом (не туго!). Еще лучше подойдут компрессионные гольфы.
E (elevation – возвышенное положение): первые несколько дней больше лежите, ногу кладите на подушки для придания ей несколько возвышенного положения. Так она будет меньше отекать и болеть. Серьезные разрывы, переломы требуют незамедлительной фиксации конечности, иногда может применяться оперативное вмешательство.
Современные решения для лечения и реабилитации
В лечении типичных ушибов и надрывов связок могут помочь специальные ортезы. Фиксаторы голеностопа ощутимо уменьшают боль и отек, ускоряют заживление и позволяют раньше вернуться к активной жизни. В магазинах «Медтехника Ортосалон» опытные консультанты помогут подобрать наилучший в вашем случае ортез. В зависимости от показаний современные фиксаторы нашей сети могут выполнять:
В случае необходимости послеоперационной фиксации в наличии всегда имеются удобные и комфортные шины. Современные пластиковые шины легче устаревших гипсовых повязок, они позволяют активно передвигаться и проводить гигиеническую обработку кожи, менять угол и степень фиксации. Важно понимать, что даже после успешного заживления участок повреждения остается достаточно уязвимым. Пациентам после переломов, надрывов и разрывов связок в периоды повышенной нагрузки стоит «страховаться» с помощью легких и современных ортезов. Таким образом удастся без опасений вести здоровую и активную жизнь.
Как выглядит закрытый перелом лодыжки
а) Определение:
• Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на:
о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки:
— Вторично могут повреждаться лодыжки
о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием
• Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава:
о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны
• Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза
• Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости):
о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС)
• Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости:
о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС)
1. Рентгенография при переломе лодыжки:
• Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х
• Боковая проекция используется недостаточно часто:
о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ
о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу
о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции
• Исследование с нагрузкой:
о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно
о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью:
— Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности
— Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава
— На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели
• Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки:
о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм:
— Значения 4-6 мм являются пограничными
о Латеральное смещение купола таранной кости
• Признаки разрыва межберцового синдесмоза:
о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей 
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II. 
(Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно. 
(Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки.
2. КТ при переломе лодыжки:
• Используется редко:
о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии
о Позволяет оценить эффективность репозиции
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки:
1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Воздействие избыточной осевой нагрузки
• Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»:
о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности
• При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности
2. Вывих голеностопного сустава:
• Смещение таранной кости относительно большеберцовой
• Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей
• Как правило, сочетается с переломами лодыжек
3. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки]
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС
4. Стресс-перелом лодыжки:
• Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной
• Изолированный неполный перелом
5. Перелом Салтера-Харриса:
• Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости
6. Перелом латерального отростка таранной кости:
• Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы
7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости:
• Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей
8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава:
• Часто изменения при рентгенографии едва различимы
9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы:
• Подмалоберцовая кость
• Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки. 
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется спиральный перелом типа С по Веберу. Пронационная травма в данном случае привела еще и к разрыву дельтовидной связки, о чем можно судить по расширению медиального свободного пространства.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости. 
(Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени.
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение связок голеностопного сустава
о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей
2. Классификация перелома лодыжки:
• Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу
• Классификация Лауге-Хансена:
о За основу взят механизм травмы
о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра
— 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость
— 2-й характеризует положение стопы во время травмы
о Четыре основных типа переломов:
— Супинационно-аддукционный (СА):
Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок
Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки
Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости
— Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы:
Стадия I: разрыв ПНМС
Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу)
Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки»
Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки
— Пронационно-абдукционный (ПА):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости)
Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу)
— Пронационно-ротационный (ПР):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС
Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости
Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки»
3. Краткие анатомические сведения:
• Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз»)
• Медиальная лодыжка:
о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости
• Латеральная лодыжка:
о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Спереди прикрепляются:
— ПНМС, ПТМС, ПМС
о Сзади прикрепляются:
— ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка
• «Задняя лодыжка»:
о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками
о Задний край дистального отдела большеберцовой кости
о Место прикрепления ЗНМС
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой
• Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава:
о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию:
— Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии 20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют
• Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей
о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе
3. Частые осложнения:
• Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз
• Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей:
о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава:
о ± перелом Мезоннева
2. Советы по отчетности:
• За стандарт принята классификация Вебера
ж) Список использованной литературы:
1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(8):510-8, 2015
2. Mulligan ME: Ankleandfoottrauma.SeminMusculoskeletRadiol.;4(2):241-53, 2000
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.11.2020