Как выглядит тэла на кт

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называется состояние закупорки легочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или правых камерах сердца, и приносятся в легочную артерию с током крови. Более широкий термин «легочная эмболия» означает закупорку сосуда любыми другими возможными субстанциями наряду с тромбом (воздушная эмболия, жировая эмболия, опухолевая эмболия и т.д.). Отсутствие кровотока по закупоренному сосуду приводит через определенное время к инфаркту легкого — некрозу пораженного участка.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) впервые были описаны в начале 19 века; впервые связь между венозным тромбозом и ТЭЛА была обозначена фон Вирховым. В 1922 г. Уортон и Пирсон сообщили, что впервые описали рентгеновские признаки ТЭЛА.

Сделать КТ легочных артерий в Санкт-Петербурге

Существуют три основных фактора, предрасполагающих к формированию тромбов, которые также называются триадой Вирхова:

Повреждение эндотелия сосудов.

Стаз или турбулентный ток крови.

Повышенная свертываемость крови.

В более чем 90% случаев тромбы возникают в крупных глубоких венах нижних конечностей, обычно в подколенной вене и крупных венах, расположенных выше. Патофизиологические последствия во многом зависят от состояния сердечно-сосудистой системы, размера эмбола, которым, соответственно, определяется калибр легочной артерии, где происходит закупорка.

Насколько опасна тромбоэмболия?

Опасное состояние, угрожающим жизни пациента и требующим незамедлительных шагов по диагностике и лечению. Летальность, составляет приблизительно 2–6% у пациентов со стабильной гемодинамикой, и достигает 30% и больше у пациентов с нарушениями гемодинамики. С внедрением КТ-ангиографии уровень летальности пациентов, у которых была выявлена ТЭЛА, снизился с 5,7% до 3,3%.

Методы диагностики тэла

Лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике ТЭЛА. В течение многих лет основным методом визуализации при исследовании пациентов с этим диагнозом была вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Однако, в связи с появлением и общедоступностью более быстрых компьютерных томографов, компьютерная томография стала важным методом диагностики не только ТЭЛА, но и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

КТ-признаки ТЭЛА. На КТ-ангиограмме, выполненной 53-летнему пациенту, визуализируется внутрипросветный дефект наполнения; имеет место окклюзия артерии переднего базального сегмента нижней доли правого легкого. Определяются также признаки инфаркта правого легкого в виде участка консолидации треугольной формы, широким основанием обращенного к плевре (бугорок Хэмптона).

Традиционная ангиография легочных артерий, выполняемая в условиях рентген-операционной, является инвазивным, долгим, и более дорогим методом исследования. Эта процедура имеет ограниченное применение и должна используется только у пациентов, у которых другие методики не позволяют установить диагноз. У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен обследование должно начинаться с УЗИ нижних конечностей.

В условиях повышенного риска ухудшения состояния пациента важное значение имеет правильная интерпретация лучевых исследований. В сложных и противоречивых случаях может помочь повторный анализ результатов КТ профильным специалистом: такая консультация повышает точность диагностики и снижает риск диагностической ошибки. В России существует служба удаленных консультаций радиологов — Национальная телерадиологическая сеть.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии может не показывать достоверных признаков ТЭЛА.

Для проведения спиральной КТ-ангиопульмонографии необходимо использование йодсодержащего контрастного вещества, что может быть невозможно у пациентов с нарушенной функцией почек или аллергическими реакциями на контрастный препарат.

При КТ-ангиографии могут быть пропущены мелкие тромбы в субсегментарных ветвях легочных артерий. Поэтому оценить тромбоэмболию мелких ветвей по КТ бывает сложно.

По сравнению с КТ, выполнение традиционной субтракционной ангиографии (DSA) требует большей компетентности и специальных знаний со стороны персонала. Также этот метод является инвазивным, более дорогим, менее доступным и требующим значительных затрат времени. К тому же, центральные муральные тромбы, легко различимые на КТ, могут быть пропущены при традиционной ангиопульмонографии.

Рентгенография легких при тэла

Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживаются в большинстве случаев ТЭЛА, однако не являются специфическими. Наиболее часто определяющиеся на рентгенограммах патологические изменения включают в себя ателектаз (спадение) части легкого, плевральный выпот, снижение прозрачности легочной ткани, а также высокое стояние правого или левого купола диафрагмы. Классическими рентгеновскими признаками инфаркта легкого является наличие затемнения клиновидной (треугольной) формы, широким основанием обращенного к плевре, верхушка которого направлена к корню легкого (бугорок Хэмптона), либо уменьшение выраженности сосудистого легочного рисунка в зоне тромбоэмболии (симптом Вестермарка).

Другими изменениями на рентгенограммах, обнаруживаемыми при ТЭЛА, являются расширение центральной легочной артерии с резким ее обрывом – «обрубленные корни», увеличение размеров сердца (особенно его правых отделов), а также признаки отека легких. Эти изменения могут сочетаться с острой клинической симптоматикой легочного сердца. Отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки у пациента с выраженным нарушением дыхания и гипоксемией, но без признаков бронхоспазма, либо атипичного кровотока в сердце, крайне подозрительно на ТЭЛА. В целом, рентгенография органов грудной клетки не может использоваться для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА; тем не менее, рентгенография и ЭКГ могут быть полезны для подтверждения альтернативного диагноза.

Компьютерная томография (КТ) в диагностике тэла

Техническое развитие метода КТ, особенно, появление и внедрение мультидетекторных аппаратов (МСКТ), привело к тому, что компьютерная томография стала важным методом диагностики при подозрении на ТЭЛА. КТ с контрастным усилением все чаще используется в качестве первичного метода исследования при ТЭЛА, особенно у тех пациентов, у которых при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены патологические изменения, а результаты сцинтиграфического исследования не представляют диагностической ценности.

При КТ-ангиопульмонографии можно визуализировать эмболы непосредственно, к тому же, этот метод является неинвазивным и несложным в применении. В последние годы компьютерные томографы установлены почти во всех крупных стационарах, поэтому метод является относительно доступным. Также, КТ позволяет получить дополнительную информацию касательно альтернативного диагноза, что является большим преимуществом этого метода диагностики перед классической ангиопульмонографией и сцинтиграфией.

Спиральная КТ с контрастным усилением позволяет законтрастировать просвет легочных сосудов и увидеть тромб в их просвете. У молодого мужчины после межконтинентального перелета возникла острая боль в груди и нарушение дыхания. КТ визуализирует тромб в артерии переднего сегмента верхней доли левого легкого ( LA 2) и артерии переднего сегмента верхней доли правого легкого ( RA 2).

КТ при хронической тромбоэмболии у 69-летнего пациента с легочной артериальной гипертензией. На томограмме визуализируется пристеночный тромб с наличием точечных кальцинатов, располагающийся параллельно передней стенке правой нижней междолевой артерии.

В большинстве случаев, когда на КТ обнаруживаются положительные признаки ТЭЛА, эмболы являются множественными, а внутрипросветные дефекты наполнения сосудов (дефекты контрастирования) визуализируются в более крупных центральных артериях, а также в сегментарных и субсегментарных сосудах. Чаще всего эмболы обнаруживаются с обеих сторон и локализуются в нижнедолевых артериях. Явный дефект наполнения в единственном сегментарном или (особенно) субсегментарном сосуде бывает сложно распознать. Необходимо учитывать, что за дефект наполнения субсегментарной артерии могут приниматься артефакты, связанные с эффектом частичного объема.

Поскольку тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являются частными моментами единого заболевания, после КТ-ангиопульмонографии может выполняться КТ-венография без дополнительного введения контрастного вещества. При этом время исследования увеличится всего лишь на несколько минут.

Сделать КТ-ангиопульмонографию в Санкт-Петербурге

Возможные ошибки КТ в диагностике тэла

Что касается ТЭЛА крупных (центральных) ветвей легочных артерий, то чувствительность спиральной КТ в обнаружении тромбоэболии приближается к 100%. Что же касается субсегментарных и мелких ветвей, здесь чувствительность колеблется от 5% (согласно результатам исследования PIOPED ) до 36% в других исследованиях. Истинное значение мелких эмболов точно не подтверждено, тем не менее, тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий может иметь клиническое значение у пациентов с ограниченным кардиопульмональным резервом.

Традиционная ангиопульмонография позволяет более детально оценить субсегментарные сосуды по сравнению с КТ, однако, наложения, возникающие при визуализации мелких сосудов, остаются ограничивающим фактором. В результате, согласованность данных различных исследований для изолированной субсегментарной ТЭЛА составляет только 45%.

Согласно результатам исследований, благоприятный клинический исход достигался у пациентов (с прогностической ценностью отрицательного результата, равной 99%), у которых результаты КТ были интерпретированы как отрицательные в отношении ТЭЛА, и которым не проводилась антикоагуляционная терапия либо катетерный тромболизис. Исход был аналогичен таковому у пациентов, у которых имелось клиническое подозрение, но эмболы не были обнаружены при легочной ангиографии. Следовательно, несмотря на то, что некоторые мелкие эмболы могут быть пропущены на КТ, уровень заболеваемости, обусловленной ТЭЛА, не является высоким.

Современные мультидетекторные компьютерные томографы характеризуются значительно более высокой скоростью сканирования, позволяя выполнять тонкосрезовую (1,25 мм) спиральную КТ-ангиопульмонографию во время непродолжительной задержки дыхания (10-15 секунд). При этом сегментарные и субсегментарные сосуды становятся лучше различимыми, изменения легче интерпретировать; улучшается также согласованность результатов различных исследований.

И, хотя применение МСКТ увеличивает диагностические возможности, большое количество данных (так, при КТ-ангиопульмонографии с использованием тонких срезов, выполненной на томографе с 16 рядами детекторов, получается 500–600 срезов) приводит к повышению нагрузки на любую систему, предназначенную для анализа и архивирования информации. В будущем, появление автоматических алгоритмов обнаружения и более широкое использование реконструкций с использованием проекций максимальной интенсивности ( MIP ) будет полезно для идентификации эмболов в легочных артериях на основании большого объема данных, полученных при МСКТ.

Возможные ошибки при интерпретации результатов КТ обусловлены эффектом частичного объема: наложением периваскулярных мягких тканей, зон ветвления бронхов, и кровеносных сосудов, идущих не в вертикальном направлении. Так, лимфоидная и соединительная ткань, расположенная преимущественно вблизи крупных сосудов, между артерией и стенкой бронха, может быть ошибочно принята за тромб.

Артефакты, обусловленные током крови и движением, могут приводить к возникновению ложных дефектов наполнения: вероятность их наличия необходимо учитывать при оценке качества исследования и анализе полученных данных. Ложные дефекты наполнения, обусловленные током крови, могут также возникать при КТ-венографии, обуславливая ложноположительный результат.

МРТ в диагностике ТЭЛА

Согласно результатам небольшого количества исследований, МРТ можно использовать в диагностике ТЭЛА. В то же время, применение МРТ ограничено; этот метод используется в основном для пациентов с нарушением функции почек или при наличии противопоказаний к введению йодсодержащих контрастных веществ. Применение новейших интраваскулярных контрастных средств и методов, нивелирующих помехи от дыхательных движений, позволяет сделать роль МРТ в диагностике ТЭЛА более значимой.

Сцинтиграфия и ангиография при ТЭЛА

В многоцентровом исследовании PIOPED (1990 г.) изучалось применение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и ангиопульмонографии; было обнаружено, что нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии практически исключают ТЭЛА, а изменения высокой степени достоверности практически подтверждают диагноз. Тем не менее, диагноз ТЭЛА был подтвержден либо исключен только лишь у 174 пациентов из 713 (24%) – у тех, клинические симптомы которых четко соотносились с изменениями на сканах. У большинства пациентов, в т. ч., у тех, у кого имелись сердечно-легочные заболевания, лежащие в основе возникновения ТЭЛА, результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии были сомнительными либо не имели диагностической ценности, что требовало выполнения дополнительных исследований. Исходя из этого, у пациентов с наличием патологических изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, предпочтительным первичным скрининговым методом диагностики оказывается КТ, а не сцинтиграфия.

Лечение тэла

Основным лечением тромбоэмболии является применение антикоагулянтов, препятствующих свертыванию крови. Антикоагулянты предотвращают образование тромбов и снижают риск развития новых сгустков.

В более тяжелых случаях могут потребоваться другие методы лечения, направленные на устранение или удаление имеющихся тромбов. Это достигается с помощью тромболитиков, или, реже, хирургическим вмешательством.

Около половины всех случаев легочной эмболии встречаются у пациентов, уже находящихся на стационарном лечении. Если на время обнаружения эмболии пациент еще не находится в больнице, требуется экстренная госпитализация.

При своевременно начатом лечении прогноз при ТЭЛА намного более благоприятный, хотя в целом летальность сохраняется довольно высокой.

Необходимым условием успешного лечения является точная диагностика. При неоднозначных или противоречивых результатах КТ полезным может быть второе мнение.

Василий Вишняков, врач-радиолог

При составлении статьи использованы материалы:

Источник

5.4. Диагностика тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы и признаки:

 боль в грудной клетке по типу плеврита — 52%

 боль за грудиной — 12%

 тахипноэ l20 в минуту — 70%

 тахикардия l100 в минуту — 26%

 признаки тромбоза глубоких вен — 15%

 лихорадка l38,5°C — 7%

При оценке клинической вероятности ТЭЛА следует учитывать не только состояние пациента, но и наличие факторов, предрасполагающих к развитию венозных тромбоэмболических осложнений:

Факторы, имеющие высокое прогностическое значение (ОР > 10):

 перелом бедра или голени;

 протезирование бедренного или коленного сустава;

 большая хирургическая операция;

 повреждение спинного мозга.

Факторы, имеющие умеренное прогностическое значение (ОР 2—9):

 артроскопическая операция на коленном суставе;

 катетеризация центральной вены;

 хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;

 заместительная гормональная терапия;

 прием оральных контрацептивов;

 беременность и ранний (до 6 недель) послеродовый период;

 венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе;

Факторы, имеющие низкое прогностическое значение (ОР 3 суток;

 длительное сидячее положение (например, авиаперелет);

Согласно нашим собственным наблюдениям, средний возраст пациентов с прижизненно диагностированной ТЭЛА составлял 57 ± 16 лет; в подавляющем большинстве случаев (94%) больные имели тот или иной фактор риска или их сочетание. Наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (36%), тромбоз глубоких вен и/или венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе (26%), ожирение (25%), онкологические заболевания (22%), варикозное расширение вен (21%), постельный режим (17%). Доля травм, оперативных вмешательств и неврологических заболеваний в спектре причин ТЭЛА оказалась существенно ниже — в частности, большая травма была ответственна за 7%, большая хирургическая операция — за 6%, а парез или плегия — за 9% тромбоэмболических осложнений, однако лишь при условии адекватной профилактики тромбообразования.

У больных с подозрением на ТЭЛА ее клиническую вероятность можно оценить с помощью шкал риска (табл. 5.2 и 5.3).

Несмотря на то, что этот метод признан «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА, риск, связанный с процедурой, и трудность интерпретации результатов правой вентрикулографии привели к постепенному вытеснению ангиопульмонографии другими методами — мультидетекторной КТ, эхокардиографией и лабораторному определению маркеров тромбообразования.

В подавляющем большинстве случаев для установления диагноза достаточно неинвазивного обследования.

Для аккуратной стратификации риска и выбора тактики ведения у пациентов с доказанной ТЭЛА следует оценить функцию правого желудочка и степень повреждения миокарда, в связи с чем алгоритм обследования должен включать эхокардиографию и определение уровня сердечных тропонинов.

При наличии тромбоэмболических осложнений в отсутствие факторов риска желательно дообследование на предмет заболеваний, характеризующихся патологией свертывания крови — в первую очередь, тромбофилий и злокачественных новообразований.

Источник

Тромбоэмболия легочной артерии ( ТЭЛА )

Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

МКБ-10

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

Факторы риска

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

Лечение ТЭЛА

Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Источник