Как выглядит разрыв ахиллова сухожилия

Анатомия ахиллова сухожилия

Развитое ахиллово сухожилие присутствует только у человека и является эволюционным приспособлением к прямохождению. Считается, что опорно-двигательный аппарат человека еще не успел окончательно приспособиться к прямохождению, поэтому отдельные его элементы испытывают повышенные нагрузки.

Хотя эволюционный отбор и подарил ахилловому сухожилию высокую выносливость (его тяга на разрыв достигает 400 кг) и сделал его самым толстым сухожилием человеческого тела, оно, тем не менее, считается одним из самых уязвимых.

Ахиллово сухожилие сверху, в самой широкой и тонкой своей части, крепится к слиянию головок трехглавой мышцы (образуется икроножной и камбаловидной мышцами), а снизу, сужаясь на уровне 3-4 см выше пяточной кости, прикрепляется к пяточному бугру.

В силу своих анатомических особенностей ахиллово сухожилие отвечает за нормальную супинацию и пронацию стопы (основные биомеханические процессы, которые происходят при движении человека). Также оно обеспечивает анатомически правильное движение и стабильность в коленном, голеностопном и подтараннном суставах.

Механические свойства ахиллова сухожилия вполне соответствуют этим задачам: при беге оно выдерживает нагрузки, которые в 8 раз превышают вес самого человека.

Симптомы воспаления и разрыва ахиллова сухожилия

Основные причины повреждения ахиллова сухожилия

Повреждаться и болеть ахиллового сухожилие может при инфекционных заболеваниях на фоне приема антибиотиков фторхинолонового ряда. Уже в первые 48 часов после начала лечения ими спровоцировать разрыв ахиллова сухожилия может любая высокая нагрузка на него.

Возрастные изменения в организме, которые начинаются после 40 лет, вызываю снижение прочности и эластичности сухожилий. Увеличение физических нагрузок в этом возрасте без предварительной продолжительной адаптации может вызвать воспаление и даже разрыв ахиллового сухожилия. При этом для мужчин и женщин корреляция разная, т.к. микроскопическая структура сухожилия у них отличается. Разнится и уровень эстрогена, женского полового гормона, который отвечает за эластичность связок и сухожилий. Из-за того, что у мужчин его мало, их сухожилия более жесткие и менее устойчивы к рывковым нагрузкам.

Болезни

Травмы

Травмы ахиллова сухожилия сопровождаются его частичным или полным разрывом, либо отрывом сухожилия от пяточного бугра, к которому оно крепится. Чаще всего травма возникает в момент старта при спринтерской беговой нагрузке, при приземлении у прыгунов или танцоров, а также во время игры в теннис, волейбол, баскетбол или футбол. Особенно способствует ее получению:

В момент получения травмы пациент испытывает ощущение резкого удара по задней части лодыжки, которое постепенно проходит, уступая место боли. Может быть слышен характерный треск Травматическое поражение ахиллова сухожилия часто сопровождается выраженным кровоизлиянием и отеком. Часто в области разрыва можно прощупать “ложбинку”. Чаще всего травмам подвергается левая нога.

При травматическом разрыве ахиллова сухожилия больной не может произвольно согнуть подошву или приподняться на мысках, а все попытки сопровождаются сильной болью.

Первая помощь при разрывах ахиллова сухожилия заключается в прикладывании льда и наложении специальной шины.

Лечение ахиллова сухожилия

Если ахиллово сухожилие болит вследствие травмы, используется местное обезболивание (например, новокаин) и наложение гипсовой повязки. При полных разрывах и отрывах всегда проводится операция по сшиванию.

Медикаменты

Ценность хондропротекторов для лечения ахиллова сухожилия заключается в их влиянии на синтез коллагена и здоровье суставных структур. Эта группа препаратов также оказывает превентивное воздействие, поэтому рекомендована для регулярного приема людям, которые входят в группу риска по болезням ахилла (профессиональные спортсмены, пациенты с болезнями опорно-двигательного аппарата). Поскольку ахиллово сухожилие лишено кровеносных сосудов, восстановление его тканей обычно происходит очень медленно. Прием хондропротекторов помогает ускорить этот процесс и препятствует появлению аномальных, нестойких коллагеновых волокон.

Фиксация

Поскольку ахиллово сухожилие чрезвычайно чувствительно к нагрузкам, связанным с перемещением тела, пациентам рекомендовано ношение фиксирующих бандажей и ортезов. Также важно обеспечить больной конечности покой: следует отказаться от бега, прыжков, резкого наступания на стопу и пятку; при повседневных нагрузках, например, подъеме по лестнице, вес тела следует компенсировать за счет икроножных мышц.

Фиксирующие повязки на голеностоп помогают исключить дальнейшую травматизацию ахиллова сухожилия, снимают отек и способствуют нормальному восстановлению тканей без нежелательного рубцевания. При первых признаках воспалительного процесса рекомендовано:

Для фиксации пораженного сухожилия можно туго забинтовать стопу и голень обычным или эластичным бинтом. Желательно перед этим посоветоваться с врачом. Практикующие травматологи говорят, что крайне редко пациентам удается с первого раза наложить повязку правильно и действительно зафиксировать мышцы, связки и сухожилия в стабильном положении.

Упражнения

При безболезненных движениях в голеностопном суставе, в т.ч. при вращении стопой или при поднятии на мыски, можно переходить к основному комплексу ЛФК. Физические нагрузки наращивают постепенно. прибавляя от 5 до 10% в неделю. Если ахиллово сухожилие болит после упражнений, нагрузку снижают. Каждое занятие лечебной гимнастикой следует начинать с разминки (разогрева мышц) и заминки (растягивания). Это помогает избежать повторной травматизации сухожилия и прилежащих структур опорно-двигательного аппарата. Далее используются следующие группы упражнений:

Во время упражнений рекомендовано ношение спортивной обуви, которая стабилизирует лодыжки и обеспечивает хорошую амортизацию стопы (в особенности, пяточной части). В качестве примера можно привести следующие эффективные упражнения для восстановления и укрепления сухожилия.

Для укрепления икроножных мышц больным может быть рекомендовано плавание, аквааэробика, езда на велосипеде.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры способствуют не только устранению локальных симптомов и скорейшему восстановлению после травм. Они также запускают процесс формирования здоровых коллагеновых волокон в ахилловом сухожилии (т.е., их распрямлению и укреплению). Если болит ахиллово сухожилие, используются следующие физиотерапевтические методики:

Как правило, длительность курса физиотерапии составляет 10 сеансов, однако он может быть продлен по назначению лечащего врача.

Оперативное вмешательство

Как правило, оно показано при образовании костного нароста на задней поверхности пяточной кости (т.н. деформация Хаглунда), тяжелых разрывах или даже полном отрыве ахиллова сухожилия. Используются 3 основных типа операций:

Также при разрывах может быть рекомендована пластика сухожилия. Восстановление после операций на ахилловом сухожилии заключается в обездвиживании конечности (включая коленный сустав) и ношении специального “сапожка” из гипса или другого материала в течение 45-60 дней. При отсутствии противопоказаний для скорейшего восстановления проводится массажное воздействие, физиотерапия и ЛФК под присмотром квалифицированного врача-реабилитолога.

Источник

Тендинит ахиллова сухожилия

Операции и манипуляции

Отрыв ахиллова сухожилия от пяточной кости, давность 3 месяца.

Отрывы ахиллова сухожилия от места прикрепления происходят чаще всего на фоне длительно существующего воспаления по мере накопления дегенеративных изменений. Это происходит при ретроахиллярном бурсите, инсерционном тендините, болезни Хаглунда. Часто пациенты длительное время не обращаются за специализированной помощью и лечатся в районных поликлиниках от «частичных разрывов» или «ахиллобурситов» даже после самого эпизода разрыва на протяжении нескольких недель и даже месяцев.

Симптомы отрыва ахиллова сухожилия.

В диагностике подобных повреждений важное значение играет клиническая картина. Наиболее важными моментами, на которые надо обращать внимание при клиническом осмотре, это:

Диагностика отрыва ахиллова сухожилия.

Помимо клинической картины важно и инструментальное обследование. Для планирования оперативного вмешательство наиболее актуально использование МРТ. Благодаря МРТ можно не только получить инструментальное подтверждение диагноза, но также оценить размеры дефекта, степень дегенеративных изменений свободного конца сухожилия, запланировать уровень резекции пяточной кости и предположительную удалённость зоны удлиняющей сухожилие пластики.

В такой ситуации дефект ахиллова сухожилия может быть даже больше чем при обычном застарелом разрыве, так как дистальный конец сухожилия дегенерирует и кроме того производится резекция небольшого участка пяточной кости, для того чтобы подготовить «посадочную площадку» для сухожилия.

Операция при отрыве ахиллова сухожилия от пяточной кости.

При планировании хирургического доступа к ахиллову сухожилию необходимо помнить о месте прохождения сурального нерва (n.Suralis), так как при его повреждении может потеряться чувствительность в области пятки, наружной лодыжки, наружного края стопы и пятого пальца. Также важно помнить о кровоснабжении кожи в области ахиллова сухожилия, так наименее богата мелкими сосудами зона, расположенная по наружному краю нижней половины ахиллова сухожилия. Именно в этой зоне наиболее часто происходят краевые некрозы. По этой причине в своей практике я предпочитаю использовать доступ, проходящий по внутреннему краю ахиллова сухожилия. Выполняя разрез желательно сразу пройти до паратенона, не отслаивая кожу от подкожной клетчатки, сильно отсепаровывать паратенон так же нежелательно из-за ухудшения кровоснабжения расположенной над ним кожи.

В своей практике для фиксации отрывов ахиллова сухожилия от пяточной кости мы используем самую современную и надёжную систему фиксации Arthrex Speed Bridge.

Отрывы ахиллова сухожилия от места прикрепления чаще всего происходит на фоне длительно существующего воспаления в месте его прикрепления, деформации Хаглунда, а так же после инъекции глюкокортикостероидных препаратов в область ретроахиллярной бурсы.

Для адекватной фиксации сухожилия к пяточной кости предпочтительно подготовить площадку 2\2 см из губчатой кости. Благодаря хорошему кровоснабжению и сообщению с областью костного мозга, богатого стволовыми клетками, сухожилие в последующем надёжно прирастает к пяточной кости.

В случае лечения застарелого отрыва ахиллова сухожилия всегда возникает проблема избыточного его натяжения, так как икроножная мышца длительное время находится в укороченном состоянии, а само сухожилие укорачивается за счёт дегенерации и рубцовой перестройки.

Избыточное натяжение ахиллова сухожилия после рефиксации повышает риск повторных разрывов, препятствует адекватному сопоставлению и заживлению надлежащей кожи, значительно затрудняет реабилитацию. Для того чтобы избежать этого избыточного натяжения предложено несколько вариантов сухожильной пластики. Мы отдаём предпочтение пластике V-Y, так как она позволяет получить от 2 до 4 см удлинения без повреждения самого ахиллова сухожилия. При выполнении данного типа пластики выполняется V-образный разрез на уровне мышечно-сухожильного перехода, на 10-15 см выше дистального конца сухожилия.

Чем большее удлинение вы хотите получить, тем более острым должен быть угол тенотомии и тем более проксимально она должна распространяться. Не забываем про икроножный нерв, так как он может быть повреждён в проксимальной части тенотомии. После рассечения фасции икроножной мышцы обнажается подлежащая камбаловидная мышца, тенотомия должна включать сухожилие подколенной мышцы, которая может мешать адекватному удлинению сухожилия на данном уровне.

Путём тракции за предварительно прошитый проксимальный конец сухожилия добиваемся его удлинения и адекватной адаптации к вновь сформированному месту прикрепления на тыльной поверхности пяточного бугра.

Далее выполняем двурядный шов ахиллова сухожилия при помощи якорных фиксаторов Swive-lock. При этом дистальный конец сухожилия площадью 2\2 см плотно прижимается к губчатому веществу пяточной кости.

Данный тип фиксации настолько надёжен, что после рефиксации свежих разрывов, или открытого лечения инсерционного тендинита и деформации Хаглунда, дозированную нагрузку на конечность можно давать уже через 2 недели после операции! В случае застарелого разрыва, из-за того, что была выполнена удлиняющая тенопластика, нагрузка даётся по стандартной схеме через 6 недель.

Зона V-Y пластики ушивается П-образными швами, это способствует более полному и быстрому восстановлению икроножной порции трицепса голени.

В результате операции мы получаем адекватно натянутое ахиллово сухожилие, надёжно фиксированное к пяточной кости при помощи 4 анкерных фиксаторов по методике Arthrex Speed Bridge.

Для адаптации кожи в дистальной части раны целесообразно использовать узловые швы. В случае избыточного натяжения кожи можно использовать технику послабляющих разрезов. Небольшие разрезы кожи 2-3 мм выполняются в продольном направлении.

Это позволяет избежать избыточного натяжения, которое может привести к некрозу кожи. В раннем послеоперационном периоде назначаются сосудистые и метаболические препараты, антибиотикопрофилактика, антикоаугулянтная профилактика. Все эти меры позволяют максимально снизить риски ишемического повреждения тканей в зоне вмешательства.

Максимальный покой, минимальная нагрузка. Ходьба без опоры на ногу с дополнительной опорой на костыли. Через 2 недели снимаются послеоперационные швы.

Ходьба без опоры на ногу с дополнительной опорой на костыли. Нога фиксирована в гипсовой лонгетной повязке или функциональном ортезе в положении 30 градусов подошвенного сгибания.

Через 4 недели пациент переходит с лонгетной повязки на функциональный ортез Medi Walking Boot, в котором стопа постепенно выводится из 30 градусов эквинуса в нейтральное положение на протяжении 2 недель. При этом пациенту разрешается наступать на ногу, начиная с 15 кг веса (проверяется при помощи напольных весов). Нагрузка постепенно возрастает по мере выведения ноги в нейтральное положение. С этого момента пациент начинает постепенно тренировать икроножную мышцу, постепенно восстанавливая её силу и выносливость. Одним из эффективных упражнений в этой ситуации становится вставание на мыски с дополнительной опорой на руки.

С 6 недели разрешается полная нагрузка. На первое время целесообразно продолжить пользоваться 1 костылём и жёстким ортезом, при отсутсвии болевого синдрома происходит переход на обычную обувь. Начинается активная фаза ЛФК – упражнения с гимнастической лентой, тренировка мышечной выносливости и силы, мышечного баланса голени.

Источник

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение ахиллова сухожилия – одна из наиболее распространенных закрытых травм мягких тканей голени. Чаще наблюдается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, нередко ведущих активный образ жизни или в прошлом занимавшихся спортом. В отличие от травм большинства других сухожилий, повреждение ахиллова сухожилия практически всегда бывает полным.

Причины

Патанатомия

Ахиллово сухожилие – крупное сухожилие, образованное сухожильными волокнами камбаловидной и икроножной мышц. Оно поднимает пятку, когда человек делает шаг и опускает на землю переднюю часть стопу, после того, как пятка касается опоры. Без этого сухожилия человек не может бегать, вставать на носочки и подниматься по ступеням. В своей нижней части сухожилие крепится к бугру пяточной кости. Между сухожилием и пяточной костью расположена слизистая сумка, которая позволяет уменьшить трение волокон сухожилия о кость во время движений.

Симптомы повреждения ахилла

Характерным симптомом разрыва ахиллова сухожилия является острая боль в области повреждения, которую пациенты сравнивают с болевыми ощущениями от удара или пореза. Область сухожилия отечна. При прощупывании задней поверхности голени выявляется «провал», расположенный на 4-5 сантиметров выше места прикрепления ахилла к пяточной кости. Больной с разрывом ахиллова сухожилия не может согнуть стопу в сторону подошвы или встать на носочки. В случае застарелого повреждения ахиллова сухожилия в дополнение к перечисленным симптомам определяется атрофия мышц голени (больная голень уменьшается в объеме по сравнению со здоровой).

Диагностика

Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинических симптомов. Иногда в ходе обследования проводится УЗИ или магнитно-резонансное исследование для уточнения распространенности повреждения и выраженности патологических изменений ахилла.

Лечение повреждения ахиллова сухожилия

При разрыве сухожилия образуется диастаз (расстояние) между его поврежденными концами, поэтому самостоятельного восстановления ахилла не происходит. Показано оперативное лечение в отделении травматологии и ортопедии. При свежих разрывах ахиллова сухожилия (давность травмы – не более 2 недель) возможно применение закрытого чрескожного шва. Сухожилие сшивают без разреза через кожу и накладывают гипсовую повязку сроком на 1 месяц. По истечении этого срока швы снимают, а затем накладывают гипс сроком еще на 1 месяц.

При застарелых разрывах и предшествующих болезнях сухожилия (тендиниты, тенденозы) повреждение ушивают открытым способом. Для достижения наилучших результатов выполняют пластику сухожилия. В случае повреждения ахиллова сухожилия у лиц, чья работа связана с постоянной интенсивной физической нагрузкой на ноги (танцоры, цирковые артисты, профессиональные спортсмены) возможно укрепление ахилла полоской собственной фасции бедра. После ушивания сухожилия накладывают гипсовую повязку сроком на 6 недель. Затем назначают лечебную физкультуру и разрешают ходить с палочкой. Полностью нагружать ногу можно через 8-9 недель с момента операции.

Источник

Разрывы ахиллова сухожилия, мифы и легенды

Истории пациентов

Разрыв ахиллова сухожилия часто встречающийся вид травмы. Несмотря на это, существует целый ряд мифов и легенд, окутывающих вопросы диагностики и лечения этого заболевания, что может приводить к отсроченной диагностике и неудовлетворительным результатам лечения.

Миф 1. «Неполные или частичные» разрывы.

Даже если пациент может активно двигать стопой.

Даже если вы не можете пропальпировать дефект.

Даже если пациент может ходить почти не хромая.

Вам на помощь всегда придут 2 простых теста – пассивная плантарфлексия стопы, тест Томпсона. Также попросите пациента встать на мысок одной ноги, при разрыве ахиллова сухожилия он никогда этого не сделает.

Вот так выглядит пассивная плантарфлексия стопы, слева разрыв ахиллова сухожилия. Справа норма.

Вот по этой ссылке можно посмотреть коротенький видеоролик где показано как быстро и эффективно можно диагностировать разрыв ахиллова сухожилия без УЗИ и МРТ.

Неполные или частичные разрывы возможны на фоне длительно протекающего тендинита, ахиллобурсита, или после введения ГКС в область ахиллова сухожилия.

Миф 2. Консервативное лечение невозможно или неэффективно.

Это не совсем так, или вернее совсем не так. На самом деле в подавляющем большинстве случаев консервативное лечение возможно, и в случае лечения функциональным методом при помощи современных брейсов результат лечения в свежих случаях практически не отличается от такового при открытых операциях.

Например при использовании ортеза типа Vacoped для лечения острых разрывов ахиллова сухожилия к 26 неделе после операции не наблюдалось никакой статистически значимой разницы в плане силы подошвенного толчка в сравнении с группой открытого шва ахиллова сухожилия.

Marx RC, Mizel MS. What’s new in foot and ankle surgery. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 512-523 [PMID: 20124085 DOI: 10.2106/ JBJS.I.01502]

Для того, чтобы получить такие хорошие результаты, необходимо правильно подбирать пациентов. Так в положении эквинуса (максимального подошвенного сгибания) диастаз между концами сухожилия не должен составлять более 5 мм на УЗИ исследовании или МРТ исследовании. В противном случае при консервативном лечении получается удлинённое сухожилие и как следствие более выраженная слабость подошвенного толчка. Так происходит если разволокнённые концы ахиллова сухожилия «подворачиваются» внутри трубки паратенона.

Так выглядят концы ахиллова сухожилия через несколько часов после разрыва.

Кроме того при консервативном лечении необходимо тщательно контролировать пациента на всех этапах реабилитации, 4 недели конечность фиксирована в гипсе в эквинусном положении. Ещё 4 недели выводится в нейтральное положение в пневматическом сапоге с дозированной осевой нагрузкой. Потом следует ещё 6 недель занятий с инструктором по ЛФК в специальной «Клинике Ахилова Сухожилия». То есть консервативное лечение требует более осознанного подхода и большего количества посещений врача, чем оперативное.

По этой причине в другой группе исследуемых были получены иные результаты. Так было обнаружено что при консервативном лечении выше риск повторного разрыва ахиллова сухожилия (13 %) чем после оперативного лечения (4%) (Pajala A, Kangas J, Siira P, Ohtonen P, Leppilahti J. Augmented compared with nonaugmented surgical repair of a fresh total Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1092-1100 [PMID: 19411457 DOI: 10.2106/JBJS. G.01089]).

Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2202-2210 [PMID: 16203884 DOI: 10.2106/JBJS.D.03049].

Конечно, при консервативном лечении отсутствует риск инфекционных осложнений и повреждения сурального нерва, что делает его крайне привлекательным, особенно в том случае если речь идёт не о профессиональном спортсмене. По этой причине требуются более широкое внедрение консервативной методики как разумной альтернативы операции в случае острых разрывов ахиллова сухожилия.

Миф 3. В застарелых случаях лечение бесполезно.

В случае застарелых разрывов, когда образовавшийся между концами сухожилия дефект заполняется рубцовой тканью консервативное и малоинвазивное лечение невозможно. В таких случаях возможно выполнение только открытого шва ахиллова сухожилия.

Уже через 10-12 дней после травмы в области разрыва сухожилия начинает формироваться рубцовая ткань, которая не даст свести концы сухожилия при закрытом способе лечения. После этого срока начинается постепенный процесс удлинения рубцового регенерата и его созревания. В итоге получается сухожилие, которое на 3-4 см длиннее нормального и поэтому не может выполнять своей функции.

Даже если после разрыва прошло несколько месяцев, а в некоторых случаях несколько лет хирургическое лечение эффективно.

Естественно, что за счёт выраженной атрофии мышцы, даже после хирургического лечения толчковая сила восстанавливается не полностью, до 70-85%.

После выделения ахиллова сухожилия и бережного отделения паратенона рубцовые ткани иссекаются оставляя концы собственно ахиллова сухожилия свободными. При этом появляется «дефект» его длины, который часто можно устранить обычным выведением стопы в эквинус и тракцией за проксимальный конец сухожилия.

Если концы сухожилия удаётся нормально садаптировать без избыточного натяжения то необходимости в выполнении V-Y или П-образной удлиняющей пластики нет. После прошивания концов сухожилия по Кракову с 4 ярусами блокированных петель и их сближения нити проводятся через противопоожнный конец сухожилия и затем одновременно завязываются. Для выполнения открытого шва ахиллова сухожилия предпочтительно использование сверхпрочных нерассасывающихся нитей типа Orthocord или Fiberwire, которые в дальнейшем будут армировать рубец, который сформируется в месте адаптации концов сухожилия.

Интраоперационно можно оценить надёжность своего шва путём выведения стопы из эквинуса в нейтральное положение. При этом нити не должны прорезываться, а стопа должна возвращаться обратно в положение плантарфлексии 15-30 градусов.

После проверки надёжности шва паратенон а затем кожа ушиваются наглухо, конечность фиксируется в гипсовой лангетной повязке в положении эквинуса на 2 недели.

Миф 4. После шва ахиллова сухожилия нужно наложить гипс на 6 недель.

На самом деле гипсовая иммобилизация на длительный срок в эквинусном положении нужна, только в том случае если вы не уверены в крепости и надёжности своего шва. При использовании современного шовного материала и надёжного шва, например шва Кракова, возможен ускоренный реабилитационный протокол.

Через 2 недели гипсовая повязка может быть заменена на ортез с регулировкой угла сгибания в голеностопном суставе.

Если вы уверены в своём шве, можно начать процесс выведения стопы в нейтральное положение уже через 2 недели и позволить пациенту дозированную нагрузку 20-30 кг.

К 4 неделе стопа может быть выведена в нейтральное положение и можно приступать к полной нагрузке по толерантности к боли в ортезе с активной амплитудой движения 90-120 градусов.

После 6 недель возможен переход на обычную обувь.

Миф 5. Открытый шов ахиллова сухожилия сопровождается высоким риском инфекционных осложнений.

По данным некоторых автором частота встречаемости инфекционных осложнений при открытом шве ахиллова сухожилия достигает 9% что значительно выше средних показателей для ортопедических операций. По всей видимости это может быть связано с использованием центрально расположенного или латерально расположенного доступа. Так как это watershed area для мелких артерий в этой зоне высока вероятность формирования некроза кожи. Если вы будете использовать в своей практике медиальный параахиллярный доступ (по внутреннему краю ахиллова сухожилия) вероятность такого события будет не выше чем для любых других ортопедических операций (не более 1%).

Никифоров Дмитрий
Александрович
Врач травматолог-ортопед

Источник