Как восстановиться после цитокинового шторма
Главный воронежский пульмонолог: «Восстановление после COVID-19 может длиться полгода»
В Воронежской области с 9 по 12 марта онлайн пройдет 51-й межрегиональный специализированный форум «Здравоохранение Черноземья 2021». Деловая программа форума включает в себя 15 конференций по нескольким отраслевым направлениям. Среди них — научно-практическая конференция «Коронавирус — вчера, сегодня, завтра. Пульмонология в эпоху пандемии». Руководителем программного комитета конференции, а также лектором выступает главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области, заведующая отделением пульмонологии БУЗ ВО ВОКБ №1 Наталья Костина.
Наталья Костина рассказала РИА «Воронеж» о лекциях, с которыми она будет выступать на конференции, а также о том, как изменились методы лечения коронавируса с начала пандемии, как восстановить организм после болезни и какие симптомы у постковидного синдрома.
— Наталья Эдуардовна, участились ли тяжелые формы коронавируса за последнее время?
— Здесь надо четко дифференцировать две волны. Начало эпидемии, первая волна, которая продлилась с конца апреля и до середины августа. И вторая волна, которая началась в середине сентября и продолжается до сих пор. Если вторую волну сравнивать с первой, то да, конечно, количество тяжелых форм увеличилось в разы.
— Связано ли это с тем, что коронавирус мутировал, появились новые штаммы?
— К сожалению, мы сейчас не занимаемся типированием мутаций, потому что это процесс затратный и далеко не всегда нужный. Принцип лечения пациентов при любой мутации коронавируса остается одним и тем же. Да, безусловно, сейчас существуют новые штаммы. Мы очень часто слышим о штамме B117 — это самый яркий представитель мутантов, который называется «британским» штаммом коронавируса. Мы знаем о новых бразильских штаммах, а также о южноафриканском и нигерийском штаммах. Но у нас нет большой базы, которая бы говорила о том, что этот вирус пришел к нам. И что именно он отвечает за формирование таких тяжелых форм. Вероятнее всего, это не тот дикий вирус, который пришел к нам в начале этой эпидемии. Но говорить о том, что есть четкая корреляция между конкретной мутацией и возросшим уровней смертей, мы не можем.
— Как изменились методы лечения коронавируса с начала пандемии? Может быть, вы отказались от каких-то препаратов при лечении?
— Да, безусловно, мы сейчас не применяем часть препаратов, которые использовали в начале эпидемии. Но у нас нет ни одного препарата, который бы однозначно зарекомендовал себя как клинически неэффективный. Мы теперь не пользуемся препаратами для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. Но не потому что они однозначно не работают, а потому что у них все-таки достаточно много побочных эффектов и нет хорошей доказательной базы. Мало клинических исследований было проведено. Первая версия клинических рекомендаций, с которых мы начинали, плавно перешла в десятую. Конечно, она модернизировалась, введены новые препараты, доказательная база. Более того, там появились препараты, принципиально новые по отношению к первой версии, особенно это касается противовирусной терапии. Мы получили новые препараты для лечения цитокинового шторма, не такие тяжелые, как те, которые мы использовали вначале. Сейчас у нас есть выбор. И в зависимости от того, в какой степени тяжести к нам поступает пациент, мы можем выбрать максимально легкий вариант, чтобы было меньше побочных эффектов.
— Какие хронические заболевания особенно опасны при коронавирусе?
— Коронавирус очень избирателен. Безусловно, в группе риска находятся возрастные пациенты. Потому что возраст — это определенная иммунная реакция. Не потому что у них ослабленный организм, а наоборот — у них гипериммунный ответ, они уже встретились с большим количеством разнообразных вирусов. И этот гипериммунный ответ обуславливает то, что происходит потом — цитокиновый шторм. Во-вторых, пациенты с ожирением, у которых есть свои особенности. Сам жир обуславливает определенные макрофагальные реакции, и он тоже способен запускать тяжелейшие формы цитокинового шторма. Если брать заболевания, то на первом месте у нас будет сахарный диабет. Такие пациенты находятся в критической группе риска, особенно те, кто имеет сахарный диабет первого типа. В эту же подгруппу входят пациенты, имеющие хроническую болезнь почек, и люди с онкологическими заболеваниями. Среди всех хронических заболеваний при коронавирусе особенно опасны эти три, здесь больше всего рисков.
— Правда ли, что даже при бессимптомном или легком течении коронавирус может привести к патологическим изменениям в легких?
— Я бы не говорила о патологических изменениях в легких. Мы очень неправильно сегодня пытаемся трактовать коронавирус именно как респираторную инфекцию, которая поражает легочную ткань. Врачи сейчас абсолютно изменили представление об этом заболевании, теперь мы говорим о том, что оно ближе к системному васкулиту. Коронавирус поражает эндотелий сосудов во всех органах, только легкие — это та часть нашего организма, которую наиболее легко визуализировать. Эти поражения, которые мы видим в легочной ткани, как правило, есть везде — в почках, печени, в коже. Поэтому то, что мы видим в легочной ткани, это не пневмония. Это, скорее, признаки эпителиита — сосудистого поражения, поражение сосудистой стенки. Именно поэтому я могу смело сказать, есть достаточно много бессимптомных пациентов, которые делают себе компьютерную томографию и видят там эти проявления. Но здесь нет ничего страшного, если эти проявления не оказывают никакого влияния на статус пациента, можно сказать, что они клинически не значимы. Они со временем регрессируют и исчезнут.
— Что такое постковидный синдром? Какие его симптомы?
— Постковидный синдром — это как раз системный васкулит. Очень опрометчиво думать, что после того, как только пациента выписали из больницы, на этом процесс болезни заканчивается. Часть пациентов будет очень долго болеть. Мы для таких пациентов обозначаем острую фазу, когда все еще может пойти очень плохо, даже если пациент был выписан из стационара месяц назад. Это четыре недели острой фазы. Далее от четырех до двенадцати недель идет подострая фаза. После двенадцатой недели от первых клинических проявлений уже идет постковидный синдром. На всех этих этапах, на этапе первого и второго возможны и регресс, и прогресс симптоматики. То есть пациент может вернуться к тому, от чего он уходил. А у пациентов с раком это может протекать бесконечно. После двенадцатой недели мы можем говорить о чистом постковидном синдроме, он может включать абсолютно разную симптоматику. Начиная от неврологической симптоматики, заканчивая расстройством желудочно-кишечного тракта. Если пациент находился какое-то время в отделениях реанимации, у него еще наслаивается постреанимационный синдром.
— При каких симптомах постковидного синдрома необходимо вызвать врача на дом?
— У нас в поликлинике пациенты получают карточки, на которых написано, при каких симптомах надо вызвать врача на дом и отправиться на повторную госпитализацию. А при каких симптомах будет достаточно визита в поликлинику. Но я считаю, что пациент должен насторожиться, если после периода определенного благополучия у него начала подниматься температура или появилась одышка. Для пульмонологов это принципиально важные вещи.
— Сколько придется восстанавливать организм после перенесенной болезни?
— По времени это строго индивидуально, все будет зависеть от возраста пациента. Для легких форм восстановление может идти от месяца до трех после перенесенного заболевания. А при тяжелых формах пока наш опыт ограничивается шестью — восьмью месяцами.
— Как самостоятельно восстановится после COVID-19?
— Все зависит от выраженности симптоматики. Для основной массы легких форм самостоятельное восстановление — это простые вещи. Это дозированные физические нагрузки, дыхательная гимнастика, которая очень важна. У нас есть особенность легочной ткани — нижние отделы легких дышат плохо. И если не формировать правильный паттерн дыхания, когда задействована диафрагма, то у человека, даже не перенесшего ковид, есть проблемы. Любая бактериальная инфекция в первую очередь присаживается на нижние отделы легких. Кровоснабжение плохое, бактерии хорошо там начинают размножаться. А если человек перенес коронавирус, то надо, конечно, делать все, чтобы восстанавливалось кровоснабжение в этих зонах.
— После перенесенной коронавирусной инфекции рекомендуется пройти комплексное обследование организма для своевременной коррекции нарушенных процессов. Какие вы исследования назначаете?
— Мы назначаем много исследований. Но всякие случаи рассматриваем как индивидуальные. Если мы говорим о пациенте, у которого сохраняется температура или одышка, то существует целый набор острофазовых показателей, по которым мы определяем, что происходит. Это показатель ферритина и показатель D-димера, который определяет свертываемость крови, потому что коронавирус меняет свертывающуюся систему в сторону образования тромбозов, из-за чего происходит часть плохих исходов. Кроме того, мы смотрим на показатель С-реактивного белка, который является активным маркером воспалительного процесса. Он может повышаться не только из-за того, что возвращается коронавирус, но и по причине того, что на иммуносупрессию, вызванную ковидом, накладывается бактериальная инфекция.
— Можно ли делать прививку от коронавируса при астме и хронических заболеваниях легких? Не является ли это противопоказанием?
— Можно, данные заболевания не являются противопоказанием к прививке. Эти две подгруппы наших пациентов, как ни странно, легко переносят прививки. Мы сами опасались в начале, потому что все-таки это иммунологическая реакция, но мы не увидели последствий. Они и ковид переносят неплохо, особенно астматики.
— Расскажите о конференции «Коронавирус — вчера, сегодня, завтра», которая состоится в рамках форума «Здравоохранение Черноземья — 2021». С какими лекциями вы там будете выступать?
— Я буду выступать с лекциями на несколько тем: «Цитокиновый шторм. Новая эра понимания гипервоспалительной реакции при инфекциях», «Бронхиальная астма, клиническая оценка подбора генно-инженерной терапии. Профили пациентов» и «Постпневмонический фиброз».
— Почему вами выбраны именно эти темы?
— Они мои любимые. Потому что, например, цитокиновый шторм — это ключевое понятие борьбы за жизнь пациента. Цитокиновый шторм — гипервоспалительная реакция на ковид. У нас ковид проходит две основные фазы. Первая начинается задолго до того, как вы почувствовали, что вы заболели, за три-пять дней у вас развивается вирусная репликация. В какой-то момент наступает пик, он соответствует первому дню клинических проявлений. Потом идет снижение, потому что включается ваш врожденный иммунитет, который начинает активно биться с вирусом. Если у вас хороший иммунитет, то он убьет вирус. И тогда фаза вирусной репликации заканчивается, а вместе с ней заканчивается клиническая симптоматика. У части пациентов этот гипервоспалительный ответ неадекватен и приводит к тому, что определенные клетки атакуют собственный организм. И чем больше реакция этих клеток, тем хуже становится организму. В итоге этот выброс цитокинов приводит к тому, что начинаются необратимые повреждения, чаще всего именно в легочной ткани. Пациент попадает на искусственную вентиляцию легких и умирает. Для того чтобы лечить пациента, нам надо очень четко понимать тайминг. С начала вирусной репликации и до момента наступления гипервоспалительной реакции мы не можем ничего использовать дополнительно, кроме препаратов, которые действуют на вирус. Мы даем этот препарат, антикоагулянты, потому что должны корректировать свертываемость крови, и ждем до семи суток. Если у нашего пациента повторно не поднимается температура, у него нет снижения сатурации и нет одышки, он будет жить. Но мы все равно будем наблюдать за ним до 14 дней. Но если к седьмым суткам начинается подъем температуры или снижается сатурация, появляется одышка, то это признак гипервоспалительной реакции. Здесь мы должны помочь организму, задавив его собственную иммунную систему. И тут главное рассчитать правильно само воздействие на аутоиммунный ответ. Потому что если мы сразу дадим тяжелую артиллерию, пациент получит очень много побочных эффектов. Если мы дадим недостаточно, то он не справится, и нам придется дополнительно докалывать препарат. Цитокиновый шторм как раз об этом, как правильно выбрать тактику для такого пациента.
— Какие ваши прогнозы, когда закончится пандемия коронавируса?
— Я была таким оптимистом в начале пандемии, хотя понимала, что это будет тяжело. Но я тогда думала, что это просто респираторная инфекция, что мы просто через нее пройдем. Сейчас же абсолютно далека от оптимизма, коронавирус имеет очень странное течение. И как он поведет себя дальше, не знает никто. Поэтому я не стану давать никаких прогнозов, но будем надеяться на лучшее.
Цитокиновый шторм при коронавирусе
Важное о коронавирусе
Коронавирусная инфекция в первую очередь опасна своими осложнениями. Вирус агрессивно действует на ткани, негативно влияет на работу иммунной системы, провоцирует сердечно-сосудистые и неврологические нарушения. Одним из грозных последствий заболевания врачи называют цитокиновый шторм при ковиде, который протекает очень тяжело и может быть потенциально смертельным.
Что такое цитокиновый шторм при коронавирусе
Медики описывают это состояние как системную воспалительную реакцию, которая протекает бесконтрольно и характеризуется чрезмерной выработкой воспалительных цитокинов. Если объяснять простыми словами, цитокиновый шторм — слишком активная работа иммунной системы, когда организм начинает атаковать сам себя.
Чтобы было понятнее, стоит поговорить о том, что такое цитокины. Так называются регуляторные белковые молекулы, которые вырабатываются иммунными клетками, контролируют процессы воспаления и клеточной защиты от чужеродных веществ и патогенных возбудителей. В норме они синтезируются в умеренном количестве, помогают организму справляться с болезнями.
Если таких молекул образуется слишком много, вместо реакции с вирусами или бактериями, они начинают взаимодействовать с собственными тканями организма, вызывая ухудшение здоровья и отягощая симптомы коронавируса.
Кандидат биологических наук, врач-иммунолог Борис Донской для описания гиперцитокинемии приводит метафору с физической нагрузкой: “Вы требуете от сердца «обслужить» дополнительную нагрузку? Оно будет пытаться выполнить ваше требование, запустив «режим» высокого пульса в 200 ударов в минуту и высокого давления. Но не каждое сердце может это выдержать и на определенном этапе функционирования в таком режиме оно само себя и убьет. Примерно то же происходит и при цитокиновом шторме”.
Причины шторма
Гиперцитокинемия возникает не только при коронавирусной инфекции. Она сопровождает многие тяжелые заболевания, которые приводят к нарушениям защитных сил организма и развитию аутоагрессии. Ученые предполагают, что провоцирующим фактором шторма является недостаток отдельных фракций Т-лимфоцитов, отвечающих за регуляцию иммунного ответа, на фоне чего формируется неконтролируемый выброс провоспалительных агентов.
Причины неадекватного цитокинового выброса:
Недавно американские ученые установили еще одно возможное звено патогенеза выброса цитокинов. Врачи выявили, что увеличение уровня молекул микроРНК miR-155 повышает риск развития синдрома, причем такая особенность более характерна для мужчин.
Кто в группе риска
Чаще всего патология возникает у пожилых пациентов, у которых нарушен нормальный иммунный ответ и не хватает Т-лимфоцитов, которые могли бы регулировать образование цитокинов. В такой ситуации формируется “порочный круг”, когда повышенное количество цитокинов стимулирует новые клетки иммунные системы, которые в свою очередь продуцируют очередные порции провоспалительных молекул.
Парадоксально, что в группе риска также находятся молодые люди спортивного телосложения. Врач Олег Назар поясняет ситуацию: “Кстати, у спортсменов тоже может не хватать иммунных клеток, потому что белок, из которого они строятся, идет на постройку мышечной массы”. Вероятность развития шторма в этой группе еще больше повышается, если человек недополучает белок, придерживается вегетарианского рациона.
Выделяют и другие факторы риска:
Симптомы цитокинового шторма
Патологическая иммунная реакция негативно влияет на все органы и системы, но первыми повреждаются легкие — развивается острый респираторный дистресс-синдром. Как объясняет медицинский директор “СберЗдоровье” Владислав Мохаммед Али: “Цитокиновый шторм — это каскад биохимических реакций, в котором задействованы факторы, «отвечающие» за воспалительные процессы в организме. При цитокиновом шторме поражаются в первую очередь легкие, но также страдают и другие органы”.
У человека с гиперцитокинемией на фоне КОВИД-19 могут быть такие клинические проявления:
Как выявляют
По клиническим проявлениям невозможно с точностью определить заболевание, поэтому пациенту назначают лабораторное тестирование. Результаты анализов крови при цитокиновом шторме:
Дополнительно при гиперцитокинемии проводится КТ легких, в котором обнаруживают очаговые инфильтраты или тотальное поражение паренхимы по типу “матового стекла”.
На какой день начинается
Чаще всего выброс цитокинов происходит на фоне пневмонии при коронавирусе, но может возникать и при легком течении КОВИД-19. Самым опасным считается период с 8 по 10 день заболевания. В это время при положительном сценарии происходит регресс симптоматики, а в случае неблагоприятного течения возникают осложнения.
Обратите внимание! Зачастую перед появлением признаков цитокинового шторма при коронавирусе возникает временное улучшение состояния, что вводит пациента в заблуждение.
Сколько длится
Продолжительность нарушений зависит от своевременности и полноты терапии, исходного состояния иммунной системы, наличия сопутствующих болезней у коронавирусного пациента. Если проявления замечены на ранней стадии, комплексной терапией их удается купировать за 2-3 суток, а в тяжелых случаях пациенты лечатся в течение 3-4 недель.
Что происходит в результате цитокинового шторма?
При гиперцитокинемии симптомы вызваны не самим вирусом, а вторичными реакциями, которые он запустил при взаимодействии с иммунными клетками. В результате накопления большого количества провоспалительных агентов поражается ткань альвеол, наблюдается интерстициальное воспаление и пропотевание жидкости из сосудов в ткани, из-за чего нарушается газообмен.
Цитокиновый синдром при коронавирусной инфекции всегда сопровождается тяжелыми нарушениями дыхания и гипоксией, что приводит к неврологическим и полиорганным нарушениям.
Еще один механизм негативного влияния гиперцитокинемии — повреждение тромбоцитов и эритроцитов. При этом нарушается свертываемость крови, могут возникать тромбозы или спонтанные кровотечения.
Лечение цитокинового шторма при ковиде
При наличии хотя бы одного настораживающего признака и подозрении на гиперцитокинемию пациента немедленно госпитализируют в стационар. Терапию начинают после сокращенного обследования, врачи стараются как можно раньше начать патогенетические препараты.
В протоколах по ведению цитокинового шторма при коронавирусе указаны такие группы медикаментов:
Помимо этих лекарств, пациенту могут назначать противовирусные, кардиотропные, общеукрепляющие препараты. Для предупреждения вторичной бактериальной инфекции используются антибиотики пенициллинового ряда или макролида.
Сосудистые нарушения при выбросе цитокинов зачастую сопровождаются снижением артериального давления и шоковым состоянием. Для его коррекции вводятся вазопрессоры (Норадреналин, Добутамин).
Можно ли остановить цитокиновый шторм
С гиперцитокинемией возможно бороться в условиях интенсивной терапии с применением большого количества специфических медикаментов. Чем раньше будет диагностирована болезнь и чем быстрее начнется лечение, тем больше у человека шансов полностью выздороветь.
К сожалению, цитокиновый синдром не всегда поддается лечению. Это патологическое состояние составляет до 70% причин смерти коронавирусных пациентов.
Последствия цитокинового шторма
Цитокиновая буря негативно влияет на весь организм, вызывая такие патологические состояния:
Все указанные последствия при гиперцитокинемии могут возникать в короткие сроки, поэтому очень важно знать, как проявляется цитокиновый шторм при коронавирусе, чтобы вовремя обратиться к врачу.
Как предотвратить цитокиновый шторм при COVID-19
Учитывая сложные патогенетические механизмы и множество провоцирующих факторов, специфические профилактические меры при гиперцитокинемии отсутствуют. Чтобы минимизировать риски для пациента, необходимо проводить правильное и комплексное лечение типичного сценария коронавируса, выполняя все предписания клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Профессор Медицинской школы Университета Кейс Вестерн (США) Майкл Ледерман обращает внимание на раннюю диагностику иммунных нарушений, которая поможет избежать развернутой клинической картины цитокиновой бури. Врач указывает на решающее значение уровней Д-димера, СРБ интерлейкинов, который нужно оценивать в динамике. Это позволяет с высокой точностью спрогнозировать начало гиперцитокинемии и вовремя предпринять меры.
Советы врачей при цитокиновом шторме
Врач-терапевт Людмила Лапа предостерегает пациентов, что в список лекарств, которые нельзя принимать при COVID-19, входят витамины. Эти на первый взгляд безобидные препараты могут вызывать нарушения в иммунном ответе и запустить каскад патологических реакций.
Профессор МГМСУ им. Евдокимова Андрей Мальвин напоминает о важности регулярного контроля сатурации у пациентов, которые лечатся дома. По словам специалиста, снижение показателя менее 95% — фактор риска развития цитокинового шторма, поэтому такому больному нужно немедленно связаться с врачом для принятия решения о госпитализации.
Кандидат медицинских наук, аллерголог-иммунолог Дарья Фомина на онлайн-конференции, посвященной гиперцитокинемии при ковиде. подчеркнула важность раннего назначения иммуносупрессивной терапии. Врач пояснила, что в таком случае появляется шанс на более быстрое выздоровление пациентов и снижается вероятность жизнеугрожающих осложнений.
Отзывы переболевших с цитокиновым штормом
Я раньше в эту заразу не особо верил, думал, что это обычный грипп, как мы каждый год болеем. Но теперь, когда пролежал 3 недели в больнице, понимаю, что все намного страшнее. У меня сначала была пневмония, но без сильной одышки и кислород в крови в норме, поэтом лечился дома. Через неделю резко подскочила температура, стала сильно болеть грудь и был постоянный кашель. Меня забрали в больницу, там сделали анализы и выяснили, что кроме воспаления легких есть цитокиновая буря. Мне уже было так плохо, что почти все время лежал под кислородной маской, постоянно кололи лекарства. Через неделю полегчало, но выписался только через 3 недели.
Валерий, 48 лет
Я переболела в средней форме, все время была дома. Купила себе пульсоксиметр, постоянно следила за кислородом и была на связи с врачом по вайберу. А вот мужу моему не повезло. Его забрали в стационар с двусторонней пневмонией, потом сказали, что начался шторм и нужно давать гормоны. Он был сначала на кислороде, а потом несколько дней на ИВЛ. Всего лечение заняло более 1,5 месяцев. Сейчас муж уже дома, но очень слабый, у него обострились проблемы с почками.
Ольга, 57 лет
Вот уж не думала, что у меня будет ковид, да еще и в тяжелой форме, поскольку я вообще редко болею, несколько лет закаляюсь и занимаюсь спортом. Но болезнь оказалась очень коварной. Меня из дома забрали на скорой с температурой под 40 градусов и сильной одышкой. В больнице лечили противовирусными и гормонами. На фоне цитокинового шторма были сильно повреждены легкие, поэтому я неделю лежала с кислородной маской. К счастью, вроде бы все обошлось, после выздоровления никаких осложнений у меня не нашли.
Диана, 25 лет
Мы с мужем оба тяжело переболели, в больнице провели почти месяц, и большую часть времени были на кислороде. Как нам терапевт уже потом объяснил, кроме пневмонии и проблем с сердцем, начался цитокиновый шторм, поэтому были осложнения на все органы. У меня после ковида начались проблемы с почками, и врач сказал, что это тоже из-за цитокинов.
Наталья, 63 года
Цитокиновый шторм после коронавируса — опасное и потенциально смертельное осложнение, возникающее при неадекватной реакции иммунной системы и накоплении в крови провоспалительных веществ. Состояние проявляется фебрильной лихорадкой, дыхательной недостаточностью, нарушениями свертываемости крови, патологиями внутренних органов. При гиперцитокинемии нужно как можно раньше начинать лечение иммуносупрессорами, чтобы сохранить жизнь и здоровье пациенту.