Как восстановить губы после лонгидаза

Круглый стол по аспектам использования гиалуронидазы в практике врача-косметолога

Одна из самых последних медицинских новостей на портале «Pubmed» посвящена аллергической реакции на введение гиалуронидазы.

На закрытых медицинских порталах для врачей регулярно звучат вопросы: «Помогите развести гиалуронидазу, колю первый раз, что делать?»

Опытные товарищи снова и снова рассказывают, но всегда есть разночтения.

Мы решили проверить, рождается ли в споре истина, и собрали круглый стол, на котором задали ведущим специалистам индустрии неудобные и самые часто задаваемые вопросы и попросили их высказать свое профессиональное мнение о популярности этого фермента и его безопасности для пациента.

Клинический случай

Гиалуроновая кислота (ГК) – это биосовместимый, легкий в использовании и обратимый препарат.

Хотя в целом филлеры на основе ГК считаются безопасными, однако некоторые осложнения могут возникать. В настоящее время гиалуронидаза используется с нарушениями инструкции по применению для коррекции осложнений при введении ГК.

Поступила женщина, 41 год, с диагнозом «очаговые эритематозные пятна» в месте введения гиалуронидазы. Препарат был введен с целью убрать избыток филлера ГК.

Очаговое поражение на коже держалось семь дней. Гистопатологические исследования неспецифические. При интрадермальном кожном тесте была подтверждена аллергическая реакция на гиалуронидазу. Побочные эффекты от гиалуронидазы редки, наиболее часто отмечаются случаи локальных реакций в местах инъекций. Аллергия на гиалуронидазу должна включаться в дифференциальную диагностику, когда после введения гиалуронидазы наблюдаются фокальная эритема и отек.

Мы все чаще говорим о создании протоколов и практических рекомендаций для начинающих специалистов в области работы с осложнениями и нежелательными явлениями. Создание таких алгоритмов возможно только после накопления и анализа многолетнего опыта практикующих специалистов.

Экспертами нашего круглого стола являются специалисты с международным именем и многолетней практикой. Представим их:

Атаманов Василий Викторович

заведующий отделением реконструктивной и пластической хирургии ФГАУ НФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика Федорова С. Н., Новосибирск.

Животкова Екатерина Юрьевна

врач-косметолог, создатель закрытого профессионального сообщества «Secret, Doctors only», блогер.

Морозова Ирина Григорьевна

врач-дерматовенеролог, косметолог, главный врач центра инъекционной косметологии «Гармония красоты», Днепропетровск, автор семи научных работ по проблеме лечения гипертрофических и келоидных рубцов.

Пирус Владимир Петрович

пластический хирург, врач-хирург высшей категории, действительный член Всеукраинской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ВАПРЭХ), действительный член превентивной и антиэйджинг медицины (АПАМ), международный сертифицированный тренер компании Allergan по ботулинотерапии и контурной пластике.

Резник Анна Вячеславовна

врач-дерматолог, косметолог, АНО «Поликлиника Петербургского метрополитена», Санкт-Петербург.

Туркевич Александр Юрьевич

дерматовенеролог, онколог, кмн, доцент ЛНМУ, профессор University of Rome «G. Marconi», член EADV, ČADV, ISD, WHA, УАДВК, председатель European Guidelines Committee for Dermatovenereology WHA, рецензент «Dermatological Therapy», член редколлегий «Czech Journal of Dermatovenereology», «Egyptian Journal of Dermatovenereology», «Journal of Global Dermatology», научный директор конгресса «Aesthetic Academy».

Мы задали уважаемым экспертам самые частые вопросы и получили максимально честные ответы, основанные на:

Это не свод правил, не руководство к действию, это самое ценное и дорогое в медицине –личный опыт, помноженный на знания.

Спасибо, дорогие эксперты, что так честно делитесь своими знаниями.

Начнем наш круглый стол.

Как часто в Вашей практике Вы используете гиалуронидазу?

Какие анатомические зоны в практике врача косметолога чаще всего требуют коррекции при помощи гиалуронидазы?

Встречались ли Вы с нежелательными явлениями на введение гиалуронидазы?

Главный вопрос: добавляете ли Вы в разведенный препарат дексаметазон? Да, нет, почему?

Приведу слова Э. С. Ламберта (E. C. Lambert): «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить».

Коллеги используют несколько вариантов введения гиалуронидазы и дексаметазона, и по каждому варианту я выскажу свое мнение.

1. Когда смешивают в одном шприце гиалуронидазу и дексаметазон.

Смешивать препараты в одном шприце нельзя.

Токсические эффекты лекарственных средств нередко связаны с взаимодействием препаратов между собой. Возможность физического или химического взаимодействия делает многие лекарственные вещества несовместимыми, их одновременный прием ведет к инактивации или образованию токсических соединений. Е. Ariens, A. Simonis (1977), Watkins V. S. et al. (1997) классифицируют взаимодействие лекарственных препаратов по конечному качественному результату:

2. Когда в шприц с гиалуронидазой добавляют всего 0,1 мл дексаметазона.

Этой дозы дексаметазона достаточно лишь для мнимого успокоения врача.

Доза гормона в 0,1 мл составляет 0,4 мг, этого слишком мало для подавления анафилаксии, если таковая разовьется у данного пациента, так как для купирования необходимо около 10–15 мг.

3. Когда при каждом использовании гиалуронидазы выполняется внутримышечная инъекция дексаметазона в дозе от 4 до 8 мг.

Анафилактическая реакция чаще развивается при назначении антибиотиков, местных анестетиков, рентгенконтрастных веществ (Leape L. L. et al. 1999). Но практически любое лекарство может вызвать один из четырех типов аллергических реакций или комбинацию их.

Есть случаи аллергической реакции даже на физраствор.

Получается, что надо бояться не только гиалуронидазу, а для полной страховки от аллергической реакции пациентам необходимо перед использованием любых медикаментов каждый раз вводить 4–8 мг дексаметазона? Через несколько лет вырастим поколение кушингоидов, но без риска аллергических реакций, точнее, вообще без реакций иммунитета, или без самого иммунитета.

Я не использую дексаметазон при инъекциях гиалуронидазы, «Лонгидазы», лидокаина и др.

Источник

Лонгидаза в контурной пластике

Несмотря на то, что контурная пластика и волюмизация филлерами гиалуроновой кислоты входят в число безопасных процедур инъекционной косметологии, с вполне предсказуемым результатом, в практике встречаются случаи, когда пациент нуждается в экстракции введенного под кожу филлера. Чаще всего это происходит из-за непрофессионализма косметолога, не владеющего техникой или неправильно рассчитавшего дозировку препарата, необходимую для получения эстетичного результата. Бывает и так, что после схождения отека пациент просто недоволен результатом.

Как правило такие пациенты были вынуждены ждать естественного распада филлера на простейшие составляющие в процессе метаболизма, и его выведения из организма, который занимал от 6 до 9 месяцев. Относительно недавно были разработаны препараты на основе гиалуронидазы (лонгидазы) – особого фермента, который значительно ускоряет распад и выведение гиалуроновой кислоты из организма посредством дермального введения.

Препараты на основе гиалуронидазы имеют животное происхождение и изначально предназначались в косметологии для эффективной борьбы с целлюлитным фиброзом. Но именно их свойство форсировать процесс биодеградации гиалуроновой кислоты сделала их невероятно востребованными в косметологии.

Показаниями к инъекциям «Лонгидаза» можно считать:

«Начиная работать с филлерами — будь готов устранять осложнения», — считают эксперты эстетической медицины.

При условии наличия вышеперечисленных пунктов в анамнезе, врачом-косметологом вводится «лонгидаза», которая сразу начинает разрушать молекулярные связи гиалуроновой кислоты так, что она легко естественно выводятся из организма. При условии, что процедуру проводит опытный врач-косметолог, который оптимально подобрал дозировку препарата и место его введения, буквально через двое суток после нее исчезнут все результаты неудачной волюмизации и контурной пластики.

Но нельзя забывать, что на некоторые используемые в контурной пластике компоненты – например, силикон, коллаген или полимолочная кислота, лонгидаза не окажет никакого действия. Поэтому «стойкие» гели косметологи всегда вводят с особой осторожностью: если что-то пойдет не так, вывести их из организма будет крайне затруднительно.

Но даже с гиалуроновой кислотой могут быть проблемы – большое значение имеют ее плотность и прочность, которые обозначаются совокупным показателем G’ (G-штрих). Чем выше G-штрих, тем устойчивее филлер и тем сложнее его разбить.

Следует подробнее остановиться на последнем пункте вышеперечисленных показаний к применению лонгидазы. Гиалуронидаза при экстренном введении может помочь избежать страшнейших последствий в случае интроваскулярного введения гиалуроновой кислоты и начала развития некроза. Если временной интервал между процедурой контурной пластики и введением гиалуронидазы для устранения гиперкоррекции не имеет принципиального значения, то для сосудистых осложнений он критичен. Терапевтический интервал для оказания помощи — всего лишь 90 минут.

Поэтому, взяв в руки шприц со стабилизированной гиалуроновой кислотой – всегда нужно быть готовым применить гиалуронидазу в качестве экстренной помощи.

Если во время процедуры, было диагностировано сосудистое осложнение, вводить гиалуронидазу нужно сразу. О нем говорит развивающееся побледнение кожи, которое не проходит после массажа, а также в некоторых случаях мраморность или синюшная гиперемия.

В данном случае не нужно бояться передозировки гиалуронидазы при купировании эмболических осложнений. Даже если ввести все содержимое флакона или ампулы в зону ишемии – это не приведет к каким-либо критическим последствиям.

Гиалуронидазу можно было бы считать спасением для косметологов и их пациентов. Если бы не одно «но» – риск проявления осложнений и побочных эффектов.

Самые частые из них:

В любом случае, надежность и безопасность проведения процедуры коррекции зависит от грамотного подбора дозировки и опыта врача – косметолога, который предпочтет не доколоть, чем переколоть, вводя слабую концентрацию фермента в несколько этапов.

Источники: https://moa-clinic.ru/, https://bliznesy.ru/, https://osp-sakhalin.ru/, https://www.tecrussia.ru/medic/

ПРИМЕНЕНИЕ ГИАЛУРОНИДАЗЫ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ФИЛЛЕРОВ ПОДРОБНО РАССМАТРИВАЕТСЯ НА БАЗОВОМ КУРСЕ: «КОНТУРНАЯ И ОБЪЁМНАЯ ПЛАСТИКА»!

В ВШМК «MEDERi» проходит базовый курс по контурной и объёмной пластике для специалистов со средним или высшим медицинским образованием!

Узнать ближайшие даты обучения, подробную программу курсов и отправить заявку на участие можно по кнопке «подробнее» или, заполнив форму заявки ниже.

По вопросам обучения: Людмила; +79219015105; электронная почта: kurs@vsenitishop.ru

ОТПРАВИТЬ ЗАЯВКУ НА ОБУЧЕНИЕ:

ОТЗЫВЫ О БАЗОВОМ КУРСЕ ПО КОНТУРНОЙ И ОЪЁМНОЙ ПЛАСТИКЕ:

ДРУГИЕ ОТЗЫВЫ ОБ ОБУЧЕНИИ В ВШМК «MEDERi»

Обучение проходит по адресу:

Санкт-Петербург, 26 линия ВО, д.15Б

Источник

Лонгидаза

Это особый фермент, который позволяет во много раз ускорить рассасывание и вывод гиалуроновой кислоты из области неудачной коррекции.

Преимущества процедуры

Показания

Результаты

Длительность процедуры: от 15-40 минут

Эффект: через 48 часов после процедуры

Зарегистрируйтесь на бесплатную консультацию

Что это такое?

Иногда случаются ситуации, когда результат от введения наполнителей оказывается совсем не таким, как ожидал пациент или косметолог. Некачественный препарат может мигрировать, организм пациента дать нежелательную иммунную реакцию, а врач — неправильно подобрать дозу и место инъекции. В итоге вместо гармоничных черт и небольшого естественного объема в нужных зонах появляется асимметрия, перекачанные «губы-уточки», гранулемы и неестественное выражение лица.

Фермент гиалуронидаза, выделенный из семенников крупного рогатого скота, разбивает гиалуроновую кислоту на низкомолекулярные фрагменты, которые довольно быстро выводятся естественным путем. Фермент вырабатывается в организме человека в небольшой концентрации, поэтому не проникает к введенным шприцем чужеродным наполнителям.

«Лонгидаза», «Лидаза», «Лираза» и другие препараты давно применяются в медицине для улучшения всасывания лекарственных средств, лечения язв и ран, тугоподвижности суставов. Косметологи взяли на вооружение полезные свойства фермента и стали использовать его в качестве антидота при нежелательных последствиях введения филлеров.

КАК РАБОТАЕТ ГИАЛУРОНИДАЗА?

Для более быстрой биодеградации наполнителей врач-косметолог делает инъекции фермента в проблемную область. После чего связи молекул гиалуроновой кислоты разрушаются, и она рассасывается через двое-трое суток. Дозировку и место укола специалист выбирает в зависимости от проблемы. Например, при образовании гранулемы минимальная доза антидота вводится в середину папулы. Давность введения наполнителя значения не имеет, поэтому гиалуронидаза эффективна и при поздних осложнениях после контурной пластики.

С КАКИМИ ФИЛЛЕРАМИ ПРИМЕНЯЕТСЯ ФЕРМЕНТ?

Важную роль при коррекции побочных явлений играет плотность и состав используемого наполнителя, так как некоторые препараты более восприимчивы к гиалуронидазе. Чем выше прочность и плотность филлера, тем сложнее его вывести из организма. Фермент используется только при работе с биодеградируемыми гелями на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты без примесей. Данный антидот не работает с наполнителями, главными действующими веществами в которых являются силиконы, полимолочные кислоты или коллаген – здесь справится только пластический хирург.

Противопоказания

Вопросы/Ответы

Можно ли удалить филлер?

Как проходит процедура?

Как проходит процедура?

Чем удаляют филлеры?

Когда можно будет заново делать филлер?

В течение последующих нескольких дней после удаления препарат может еще оказывать остаточное воздействие, поэтому не рекомендуется вводить филлеры в течение 2 недель.

Зарегистрируйтесь на бесплатную консультацию

Зарегистрируйтесь на бесплатную консультацию

Источник

Ультразвуковая диагностика осложнений в практике врача-косметолога

Способ лечения негативных последствий контурной пластики лица гелями на основе гиалуроновой кислоты

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы обусловлена популяризацией косметологии, увеличением количества процедур контурной пластики, применением гелей на основе гиалуроновой кислоты в «запрещенных» зонах лица, что, в свою очередь, привело к резкому учащению случаев осложнений контурной пластики, нежелательных эффектов и гиперкоррекции. Наличие на рынке большого количества низкокачественного товара способствует тому, что в зонах введения гелей формируются очаги острого и хронического воспаления, требующие как хирургических, так и иных методов удаления геля [1].

Для коррекции нежелательных последствий контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты предлагают использовать различные препараты, действующим веществом которых является гиалуронидаза. Рекомендуется инъецировать препараты с гиалуронидазной активностью в зону дефекта [2]. Причем у подавляющего большинства существующих на сегодняшний день на рынке препаратов, действующим веществом которых является гиалуронидаза, не прописано в инструкциях применение в косметологии. При этом отсутствуют какие-либо рекомендации к каждому из препаратов по дозам, кратности введения, объему вводимого препарата. Также нет четких протоколов введения препарата: на какую глубину, каким именно способом. Таким образом, специалисты вводят препараты с гиалуронидазой бесконтрольно, практически вслепую, в толщу тканей лица, где предположительно находится гель, без учета анатомических особенностей пациента и четкого определения локализации филлера, его формы, размеров, топографии относительно иных структур лица. При таком введении препаратов присутствует высокий риск повреждения находящихся в тканях сосудов, нервов и других структур обрабатываемой зоны, а также вероятность введения гиалуронидазы в просвет сосуда или в нерв, минуя сам гель. В зоне интервенции формируется воспалительная реакция окружающих тканей, сопровождающаяся отеком и болью.

По результатам наших наблюдений, недостатками лечения нежелательных последствий контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты путем введения в зону коррекции препаратов гиалуронидазы является отсутствие выраженного клинического эффекта и большое количество побочных эффектов от проводимой терапии. К ним можно причислить острые отеки в зоне введения, длительно сохраняющуюся пастозность окружающих тканей, риск аллергических реакций, болезненность при введении.

Отсутствие стандартов диагностики, четких схем, инструкций и рекомендаций по лечению пациентов в случаях гиперкоррекции и отеков послужили основанием поиска эффективных и безопасных способов диагностики и коррекции негативных последствий контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты.

Альтернативным методом является предлагаемая нами технология, аналогичная воздействию на гипертрофические рубцы фонофорезом с однопроцентной гидрокортизоновой мазью, когда одномоментно идет сочетание механической энергии ультразвуковой волны и химического состава вводимого лекарственного вещества в очаг поражения [3, 4].

Цель и задачи

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики и лечения нежелательных последствий контурной пластики лица гелями на основе гиалуроновой кислоты.

Материалы и методы

Предлагаемый метод апробирован на 20-ти пациентах. Группа включала женщин в возрасте от 25-ти до 44-х лет.

В структуре жалоб фигурировали:

Наиболее часто встречающимися зонами коррекции были: носослезные борозды — 50%, губы — 30%, область скул — 10%, подбородок — 10%.

При сборе анамнеза, со слов пациентов, мы выявили следующее распределение установленных филлеров различных марок по зонам (табл.).

Таблица. Распределение установленных филлёров различных марок по зонам

Диагностика. Во время ультразвукового исследования производили поиск подкожных фрагментов геля, четко определяли их локализацию относительно анатомических структур лицевого скелета и глубины залегания от эпидермального слоя кожи лица, устанавливали продольные и поперечные размеры локусов филлера, отмечали взаимоотношения анатомических структур (сосудов, мышц лица, нервных стволов разной степени ветвления, фиброзных образований) и болюсов филлера. Также определяли структуру окружающих тканей: повышенную пастозность, избыточное фиброзирование, прочие особенности, если таковые имелись, например, наличие имплантатов негиалуроновой природы или изменение скоростных показателей кровотока в сосудах лицевого скелета в случае контакта с ними геля.

Лечение. После этого приступали к лечению, которое осуществлялось в два этапа. На первом этапе, в зависимости от клинической картины, назначали курс фонофореза с однопроцентной гидрокортизоновой мазью в количестве 6-10 процедур ежедневно с последующим контрольным УЗИ зон воздействия, оценкой динамики уменьшения размеров геля через три недели. После этого у пациентов с филлерами гиалуроновой природы уменьшался отек окружающих тканей, гель биодеградировал: из анэхогенных и гипоэхогенных болюсов с четкими и достаточно ровными контурами до лечения приобретал вид неоднородных по структуре локусов с признаками фиброзирования в виде гиперэхогенных нежных тяжей и явлениями фрагментации данных болюсов.

Затем на оставшийся фрагментированный гель диаметром более 3 мм воздействовали вторым этапом лечения. Под ультразвуковым контролем непосредственно в фокус филлера (отклонение кончика иглы при ультразвуковом наведении не превышало 1 мм), избегая травматизации прилегающих сосудов и нервов, вводили препарат «Лонгидаза» с последующим повторным УЗ-контролем через две недели после введения. Для этого обрабатывали антисептиком кожные покровы места инъекции, наносили стерильный ультразвуковой гель. Ультразвуковую навигацию выполняли на аппарате линейным датчиком с частотой сканирования 15-18 МГц в режиме small parts probe. Выбирали оптимальную трассу проведения иглы в гель, учитывая положение сосудов, нервов и иных анатомических структур, с целью исключения травматизации. При этом использовали как режим серой шкалы, так и режим допплеровского и энергетического картирования, что позволяло получать более качественное изображение и повышало точность и безопасность введения препарата. Инъекцию препарата «Лонгидаза» осуществляли инсулиновым шприцем с несъемной иглой, доза 75-500 международных единиц (МЕ) на один фрагмент геля (болюс) в зависимости от фактического объема болюса, который позволяет вычислить стандартная программа ультразвукового аппарата.

Такое точечное введение препарата «Лонгидаза» описанным способом под УЗ-контролем позволяет минимизировать риски повреждения прилежащих сосудов и нервов, доставить адресно препарат, уменьшив его дозу и объем.

Описанный способ лечения был применен к пациентам с локализацией геля в различных зонах мягких тканей лица.

Результаты и обсуждение ультразвукового исследования и последующего лечения

В группе обследованных пациенток, которым вводили филлер на основе гиалуроновой кислоты, по зонам гель распределялся следующим образом (см. табл.): 10 человек (50%) – носослезная борозда, 6 человек (30%) – инфраорбитальная область (fossa canina), 5 человек (25%) – область скуловой кости, 6 человек (30%) – область губ и носогубных складок, 2 человека (10%) – область подбородка. В 5-ти случаях (25%) гель прилегал к сосудам, в 12-ти (60%) – выявлен фиброз. В 2-х случаях были инъецированы препараты не гиалуроновой природы.

При УЗИ филлеры на основе ГК определялись в виде четких анэхогенных и гипоэхогенных локусов различного диаметра от 3-х до 15-ти мм. По результатам проведенной УЗ-диагностики, с учетом анамнеза, получены следующие, приводимые ниже, данные.

У двух пациенток после многократных (8 и 11-кратных) инъекций препаратов гиалуронидазы в область зоны введения геля Restylane Perlane (носослезные борозды и область скуловой кости), обследованных после последнего введения гиалуронидазы на 7-е и 14-е сутки, находили локусы геля в зонах введения без признаков биодеградации. Причем в одном из случаев, описанном в клиническом примере ниже, делали УЗИ на 7-й день после введения препарата гиалуронидазы и на 49-ый день, при этом размеры болюса филлера были без динамики. Препарат Juvederm Voluma у пациента с клинической картиной персистирующих отеков, введенный в скуло-щечную зону в объеме 0,4 мл с каждой стороны, увеличился с правой стороны, по данным УЗИ, в три раза от исходного объема, и его фактический объем составил 1,7 см 3 (рис. 1А). При этом препарат мигрировал с обеих сторон из зоны инъекции в область скуловой кости, в инфраорбитальную область, лоцировался в fossa canina и контактировал с веточками подглазничного (инфраорбитального) сосудисто-нервного пучка, хорошо пальпировался как уплотнение тканей (рис. 1Б). После введения препарата «Лонгидаза» на вторые сутки локус геля с правой стороны уменьшился в два раза, но при этом все равно оставался в полтора раза больше от исходного введенного объема – 0,7 см3 (рис. 1В). С противоположной стороны размеры локуса до введения «Лонгидазы» и на вторые сутки после введения были без динамики, по 0,4 см3. Интересен тот факт, что при контрольном исследовании после введения «Лонгидазы» гель обнаружили в носослезной борозде подкожно (рис. 1Г). При первичном осмотре на УЗИ геля в этой зоне не было, и изначально в зону носослезных борозд гель не вводился. Создается впечатление, что в зоне отека тканей лицевого скелета гель мигрировал предположительно по градиенту давления. Индекс резистентности (ИР) при допплеровском исследовании (ДИ) лицевой артерии при поступлении и контрольном осмотре на вторые сутки после введения «Лонгидазы» с обеих сторон был снижен до 0,50. Пациенту назначили фонофорез с однопроцентной гидрокортизоновой мазью. В динамике на десятые сутки после инъекции «Лонгидазы» и шести процедур фонофореза с однопроцентной гидрокортизоновой мазью у пациента наступило значительное улучшение клинической картины, уменьшился отек лица, пальпаторно ткани лица стали мягкие, фактический объем болюса в правой инфраорбитальной области составил 0,33см3, ИР вырос с 0,50 до 0,61 (рис.2).

У пациента с жалобами на гиперкоррекцию спустя девять месяцев после инъекции препарата Juvederm Ultra 3 в губы на границе перехода красной каймы в слизистую была выявлена УЗИ картина фиброза в виде гиперэхогенного тяжа на красной кайме нижней губы, который ошибочно трактовался пациентом как болюс филлера.

У другой пациентки с жалобами на асимметрию губ после хирургического удаления гранулемы, развившейся после введения геля неустановленной природы, его неудаленные остатки визуализировались по типу «яйца моли в паутине».

Рис. 1. Пациентка А., 36 лет, после инъекции препарата Juvederm Voluma в щёчно-скуловую область с жалобами на отёк лица и уплотнение в правой инфраорбитальной зоне: объём болюса геля в инфраорбитальной зоне при поступлении до введения «Лонгидазы» — 1,7 см (А); размер болюса геля в инфраорбитальной зоне при поступлении до введения «Лонгидазы» (Б); объём болюса геля в инфраорбитальной зоне через 2 дня после инъекций «Лонгидазы» (В); болюс геля субдермально над круговой мышцей глаза, появившийся в носослезной борозде через 2 дня после инъекции «Лонгидазы» (Г) Рис. 2. Пациентка А., 36 лет, после инъекции препарата Juvederm Voluma в щечно-скуловую область в динамике через десять дней после лечения «Лонгидазой» и шести процедур фонофореза с гидрокортизоном: объем болюса геля в инфраор¬битальной зоне уменьшился с 1,7 см3 до 0,33 см3 (А); размер болюса геля в инфраорбитальной зоне (Б)

Симптомы синдрома Мелькерссона-Розенталя

У пациентки с синдромом Мелькерссона-Розенталя гель Restylane Perlane в области скуловой кости визуализировался в виде четких анэхогенных локусов. У него же в губах визуализировался Restylane с признаками неполной биодеградации в виде анэхогенных и гипоэхогенных локусов спустя 14 месяцев после инъекции. Синдром развился за два месяца до обследования и, по нашему мнению, не связан с наличием филлера. Нам показался интересным тот факт, что спустя 14 месяцев после инъекции филлер полностью не биодеградировал.

У остальных 16-ти пациентов с жалобами на отечность, асимметрию и гиперкоррекцию сонографическая картина геля на основе гиалуроновой кислоты сочеталась с ультразвуковыми признаками отека жировой ткани по типу септального панникулита в четырех случаях, фиброзом – в 11-ти. Очаги фиброза размером от четырех миллиметров и более в диаметре хорошо пальпировались в губах (у 3-х человек) (рис. 3), воспринимаясь пациентами как «нерассосавшийся гель», а также в мягких тканях лица (у 2-х человек).

Рис. 3. УЗИ-картина фиброза в губах

После окончания первого этапа лечения у пациентов с гелями на основе гиалуроновой кислоты (80%) наблюдали положительную динамику, а именно, уменьшение размеров болюсов и изменение их структуры из четко лоцируемых гипоэхогенных и анэхогенных образований до лечения в неоднородные структуры, замещающиеся эхопозитивной тканью, предположительно фиброзной. На степень биодеградации и уменьшение размера геля, по нашим наблюдениям, влияла глубина залегания и размер исходного болюса. Чем глубже находился болюс и больше был его размер, тем хуже он поддавался коррекции. В области fossa canina и подбородка гель медленней всего поддавался терапии, уменьшаясь не более чем на 25% от исходного размера, в то время как гель с более поверхностным залеганием уменьшался после первого этапа лечения на 40-60% и приобретал при ультразвуковом исследовании вид неоднородных фрагментированных структур повышенной эхогенности, что косвенно свидетельствовало о замещении болюса филлера соединительной тканью (фиброзирование).

Специалисты Клинического центра челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии Клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова в своей работе описали различные варианты исхода введенного филлера по данным эхографического исследования в динамике. Наши наблюдения совпадают с данными исследователей. Исход после контурной пластики гелями на основе гиалуроновой кислоты – это фиброз с различной степенью выраженности [5].

Рис. 4. Периорбитальный отёк

Интересен тот факт, что из 10-ти пациентов (50% от общего числа обследованных), предъявлявших жалобы на гиперкоррекцию носослезных борозд, только у пяти (25%) гель в области носослезной борозды определяли как над круговой мышцей глаза, так и под ней, при этом присутствовала клиника отека периорбитальной зоны. У оставшихся пяти человек (25%) гель находился под круговой мышцей глаза, и также присутствовала клиническая картина отека указанной области, которая воспринималась как гиперкоррекция (рис. 4). У этих же 10-ти пациентов (50% обследованных) в 30% случаев (шесть человек) гель лоцировался в инфраорбитальной области (fossa canina) в глубоких слоях. Еще у пяти пациентов (25%) в области носослезной борозды гель визуализировался вдоль угловой артерии и дорсальной артерии носа. При этом у пяти обследованных пациентов (25%) гель находился не просто вдоль сосуда, а контактировал с ним на разных участках: в 2-х случаях (10%) с лицевой артерией в проекции носослезной борозды и еще в 2-х случаях (10%) – на уровне выхода подглазничных артерии и нерва. У этих пятерых пациентов (25%) наблюдалось снижение индекса резистентности (ИР) при допплеровском исследовании лицевой артерии и ее ветвей, что коррелировало с клиникой длительно сохраняющихся (более трех недель) отеков. Индекс резистентности был снижен во всех точках сосуда, с которым контактировал гель. При этом у пациентов с расположением геля вдоль сосуда, но не прилегавшего к нему, снижения ИР не отмечалось. Предположительно механизм снижения ИР может быть связан с дисбалансом релаксирующих и констриктирующих факторов, один из которых – оксид азота. Так, например, в работах по изучению патогенеза развития постгеморрагического церебрального вазоспазма установлено, что в острый период наблюдается высокая функциональная нитроксидергическая вазорелаксация. Со второй недели геморрагического периода наблюдаются различия по клиническому течению заболевания и динамики показателей состояния нитроксидергической вазорелаксации: при отсутствии ишемических осложнений уровень нитрита находился в пределах нормы, а апоплектиформный вазоспазм, напротив, протекал на фоне значительного снижения уровня нитрита относительно нормы [6].

В другом исследовании по изучению патогенеза развития инфекционно-токсического шока было установлено значительное повышение уровня нитрита как метаболита оксида азота у больных с клиникой инфекционно-токсического шока, чего не наблюдалось в группе тяжелых больных без клиники шока [7]. Описанный в работах Е.И. Карповой, Л.Р. Мингазовой, О.Р. Орловой компрессионно-ишемический синдром, нейропатические расстройства в области лица после контурной инъекционной пластики могут приводить к такому дисбалансу релаксирующих и констриктирующих факторов [8, 9]. Однако данный вопрос требует дополнительных исследований. В пользу того, что немеханическое сдавление гелем может поддерживать клиническую картину персистирующих отеков, свидетельствует другое исследование. Экспериментальная работа на мышах показала, что при максимальном уровне давления и растяжения мягких тканей филлерами, введенными в область проекции сосуда, значительных изменений со стороны функционирования сосудистого русла не выявлено [10]. Наши исследования косвенно подтверждают клинические проявления инструментальным методом. Определение индекса резистентности может быть использовано для дифференциальной диагностики компрессионно-ишемического синдрома в области лица.

После первого этапа лечения пациентам с размерами локусов геля более 3-х мм в диаметре (25% обследованных) понадобился второй этап лечения – введение препарата «Лонгидаза» под контролем УЗИ. Через две недели осуществлен повторный УЗ-контроль. В зоне введения наблюдались признаки редукции, биодеградации и фрагментации геля на отдельные изоэхогенные участки размерами менее 1-2 мм.

Клинические примеры

Пример 1. Пациентка, 25 лет, обратилась с жалобами на гиперкоррекцию и асимметрию после введения гелей на основе гиалуроновой кислоты в область носослезных борозд и скул слева. Пациентке неоднократно вводили гели различных производителей в указанные зоны. После предпоследней коррекции в область носослезных борозд был введен гель Restylane Perlane, который пациент пытался убрать в связи с возникшей асимметрией с помощью неоднократных инъекций препаратов на основе фермента гиалуронидазы. Каждый раз после инъекции возникал локальный отек в зоне введения препарата, сохраняющийся от нескольких дней до нескольких недель. После третьей попытки убрать филлер в области носослезных борозд препаратами гиалуронидазы пациентке был введен в эту зону гель Juvederm Volbella с целью коррекции сохраняющейся асимметрии. Так как асимметрия не была скорректирована, попытки растворить гель препаратами гиалуронидазы были продолжены (всего их было восемь). Нам так и не удалось выяснить названия препаратов гиалуронидазы, вводившихся пациентке, а также дозу однократного введения. Пациентка пришла на первичный прием с клиникой ярко выраженных отеков в области глаз. При пальпации в области левой скулы определялось уплотнение. Пациентке провели диагностическое ультразвуковое исследование мягких тканей периорбитальных и скуловых областей на седьмой день после последней инъекции гиалуронидазы. Параорбитально слева нечетко прослеживался гипоэхогенный локус филлера в фазе начальной редукции толщиной до 1,3 мм и длиной до 2,1 мм с отеком окружающей клетчатки в виде муфты до 6 мм в диаметре. В зоне пальпируемого образования над скуловой костью слева в подкожно-жировой клетчатке (ПЖК) лоцировался очаговый отек с анэхогенными включениями неправильной формы общим размером до 9,2 х 4,1 х 6,1 мм.

Рис. 5. Пациентка Б., 25 лет: гель Restylane Perlane в области левой носослезной борозды через 6 недель после инъекции гиалуронидазы без признаков биодеградации, толщина болюса геля 4 мм (А); гель Restylane Perlane в области левой носослезной борозды с признаками биодеградации после лечения фонофорезом с гидрокортизоном через 3 недели (Б); увеличенный вариант вида геля Restylane Perlane после лечения фонофорезом с гидрокортизоном через 3 недели, уменьшение толщины болюса геля с 4 мм до 1 мм (В)

В связи с недавним введением препарата гиалуронидазы в зоны гиперкоррекции, пациентке предложили подождать 3-4 недели с последующим ультразвуковым контролем для оценки динамики. Повторное УЗИ через шесть недель показало положительную динамику в отношении интенсивности отека и отсутствие динамики в отношении структуры геля. В левой носослезной борозде четко визуализировался гипоэхогенный болюс геля длиной 24,9 мм, толщиной 4,0 мм (рис. 5А). В области левой скулы лоцировались два гипоэхогенных болюса размером 6,3 х 3,2 мм и 5,1 х 2,1 мм. УЗ-контроль наглядно продемонстрировал отсутствие желаемого клинического эффекта от бесконтрольного лечения гиперкоррекции препаратами гиалуронидазы без учета топики зоны введения, да еще и на фоне отсутствия каких-либо четких рекомендаций по дозировкам. Пациентке было назначено лечение: фонофорез с однопроцентной гидрокортизоновой мазью по четыре минуты однократно, ежедневно курсом 10 сеансов. На контрольном УЗИ через три недели после окончания курса лечения выявлена положительная динамика. Гель в области левой носослезной борозды из цельной полоски до лечения был фрагментирован на несколько участков с максимальной толщиной 1,2 мм, 0,9 мм и 1,1 мм (до лечения толщина составляла 4 мм) (рис. 5Б и В). Размер болюсов в области левой скулы составил 3,3 х 1,6 мм и 2,9 х 1,4 мм соответственно против 6,3 х 3,2 мм и 5,1 х 2,1 мм до лечения, причем с явными признаками биодеградации, проявляющейся при ультразвуковом исследовании в виде неоднородной структуры болюсов повышенной эхогенности (предположительно фиброзная ткань). Общий размер болюсов геля после первого этапа лечения сократился в 2-3 раза. На втором этапе лечения непосредственно в болюс геля в области левой скулы размером 3,3 х 1,6 мм под УЗ-контролем, минуя прилежащие сосуды и нервы, ввели 75 МЕ препарата «Лонгидаза». Через две недели повторно проведен УЗ-контроль. В зоне введения лоцировались признаки редукции, биодеградации и фрагментации геля на отдельные изоэхогенные участки размерами менее одного миллиметра. Пальпаторно ткани однородны.

Рис. 6. Пациентка В., 25 лет: размер болюса филлера на основе ГК в губе до лечения (А); уменьшение размера болюса филлера в губе после лечения фонофорезом с гидрокортизоном через 3 недели (Б); болюс филлера в губе после лечения фонофорезом с гидрокортизоном через 3 недели, увеличенный вариант непосредственно перед инъекцией в него «Лонгидазы» под контролем УЗИ (В); биодеградация филлера на основе ГК в губах через 2 недели после инъекции «Лонгидазы» непосредственно в болюс под контролем УЗИ (Г)

Пример 2. Пациентка, 25 лет, с жалобами на гиперкоррекцию и асимметрию после введения гелей на основе гиалуроновой кислоты в область губ. Пациентку беспокоила гиперкоррекция правой латеральной части верхней губы и асимметрия относительно левой, а также эстетическая неудовлетворенность формой губ. Пациентка изъявляла желание избавиться от асимметрии и вернуть прежнюю форму губ. До обращения за помощью она предпринимала попытку убрать гель введением одномоментно двух флаконов препарата «Лонгидаза», после чего, с ее слов, развилась клиника отека Квинке с отеком всего лица и шеи. После купирования отека сохранялась асимметрия губ и пальпировалось уплотнение в правой латеральной части верхней губы.

При осмотре пациентки губы асимметричны, пальпаторно в области правой латеральной части верхней губы отмечается уплотнение. При первичном обращении проведено диагностическое ультразвуковое исследование губ. Обнаружен гель, неравномерно располагающийся в тканях верхней губы в виде отдельных болюсов размером от 2,9 мм до 3,9 мм. Самый большой из них – в области правой латеральной части верхней губы длиной 17,3 мм, толщиной 4,6 мм. (рис. 6А). Структура ткани губы неоднородна, с признаками выраженного фиброза (рис. 3).

Пациентке назначено лечение: фонофорез с однопроцентной гидрокортизоновой мазью по четыре минуты однократно, ежедневно курсом 10 сеансов. УЗ-контроль через три недели после окончания первого этапа лечения показал положительную динамику. Уменьшился размер болюсов и изменилась их структура из четко визуализирующихся гипоэхогенных, анэхогенных образований до лечения в неоднородные структуры, замещающиеся эхопозитивной тканью, предположительно фиброзной. Самый крупный болюс – в правой латеральной части верхней губы уменьшился с 17,3 х 4,6 мм до 10,6 х 2,3 мм (рис. 6Б). Однако в этой зоне сохранялась легкая асимметрия и пальпировалось уплотнение. Пациентке провели второй этап коррекции, а именно ввели препарат «Лонгидаза» 75 МЕ под УЗ-контролем непосредственно в область локации геля (рис. 6В). Через две недели в зоне введения УЗ-контроль показал признаки редукции, биодеградации и фрагментации геля на отдельные изоэхогенные участки размерами менее 1-2 мм, неоднородные по структуре (рис. 6Г). Визуально губы выглядят симметрично, при пальпации – структура ткани губы однородна.

Источник