Как оценивается региональная сократительная способность лж
Как оценивается региональная сократительная способность лж
а) 16-сегментная модель. Интерпретация стресс-эхокардиограммы по сравнению с нагрузочным ЭКГ-тестом позволяет достичь гораздо большей точности в определении локализации индуцированной ишемии. По расположению ишемизированных сегментов желудочка можно сделать вывод о месте коронарного стеноза. При анализе локальной сократимости в покое или при нагрузке хорошо зарекомендовала себя 16-сегментная модель.
Эта модель была предложена Американским эхокардиографическим обществом (American Society of Echocardiography), и для нее была показана корреляция между положением ишемизированных сегментов и локализацией коронарного стеноза. Каждому из 16 сегментов соответствует зона перфузии одной из коронарных артерий, причем из-за перекрытия зон перфузии правой коронарной артерии и огибающей ветви эти два сосуда часто анализируются совместно.
б) Сечения. Обычно для оценки функции всех областей, т.е. всех 16 сегментов ЛЖ, используются 4 эхокардиографических сечения:
1. Длинная ось из парастернального или апикального доступа.
2. Короткая ось из парастернального доступа.
3. Апикальная четырехкамерная позиция.
4. Апикальная двухкамерная позиция.
16-сегментная модель деления левого желудочка при трансторакальной стресс-ЭхоКГ, предложенная Американским эхокардиографическим обществом.
в) Формы нарушения локальной сократимости. Сократимость каждого сегмента на различных фазах нагрузки описывается следующими терминами: нормокинезия, гипокинезия, акинезия или дискинезия.
У пациентов, имеющих нарушения локальной сократимости в покое, учет двухфазной реакции (начальное уменьшение диссинергии на низком уровне нагрузки с последующим прогрессированием диссинергии при высокой нагрузке) привел к повышению чувствительности в распознавании коронарной болезни сердца.
г) Дополнительные критерии. Более тонкими критериями положительной оценки являются тардокинезия (замедление сокращения стенки) и относительно недостаточный прирост систолического утолщения стенки при нагрузке. Но малоопытный исследователь должен с осторожностью применять эти дополнительные критерии, поскольку строгое их использование может привести к существенному снижению специфичности.
Кроме того, в различных работах было показано, что учет нарушений локальной сократимости, обнаруженных в покое, как критерий положительного заключения в дополнение к анализу индуцированных нарушений позволяет повысить чувствительность без потери специфичности.
д) Баллы. Использование так называемых баллов оценки локальной сократимости является попыткой внести количественный аспект в субъективный анализ сократимости. Общий балл рассчитывается как сумма баллов отдельных сегментов (от 1 для нормокинезии до 4 для дискинезии), поделенная на количество оцененных сегментов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.12.2019
Как оценивается региональная сократительная способность лж
Наличие безболевой ишемии миокарда (ББИМ) повышает риск внезапной сердечной смерти, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности [1, 2]. Важной функциональной характеристикой сердца является региональная сократимость левого желудочка (ЛЖ), ее определение уточняет характер и возможные причины поражения миокарда, помогает спланировать тактику ведения пациента [3–4]. Обнаружено, что у пациентов с ББИМ по сравнению с больными с безболевыми эпизодами нарушения локальной сократимости более выражены: они выявлялись чаще, захватывали большее количество сегментов [5]. Для оценки регионарной сократимости ЛЖ обычно используются эхокардиография (ЭХОКГ) или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ). Сравнение результатов ЭХОКГ и ОЭКТ помогает понять сопоставимость получаемых с их помощью данных [6].
Цель исследования. Определить возможность сопоставления методов ЭХОКС и ОЭКТ в определении регионарной сократимости миокарда ЛЖ у пациентов с ББИМ, выявить наличие различий при использовании этих методов. На основе анализа полученных результатов предложить вариант сравнения данных ЭХОКС и ОЭКТ.
Материал и методы исследования. Среди пациентов с ББИМ выделена группа из 27 пациентов с подтвержденной БББИМ, которым в одну госпитализацию проводились ЭХОКС и ОЭКТ (покой/нагрузка) и по данным ЭХОКС не было обнаружено нарушений региональной сократимости. Средний возраст больных составил 57,7±6,16 года, из них 4 женщины (14,8%) и 23 (85,2%) мужчины. У 18 пациентов (66,7%) была полностью ББИМ (I тип), у 9 (33,3%) пациентов – сочетание болевых и безболевых эпизодов (II тип). 10 (37%) пациентов имели в анамнезе перенесенный ИМ, 20 (74%) – артериальную гипертензию, 3 (11,1%) пациентов страдали СД II типа.
При проведении ОЭКТ использовалась 19-сегментная модель ЛЖ, при проведении ЭХОКГ – 16-сегментная модель. По шкале оценки сегментарной сократимости ЛЖ выделяют следующие варианты: нормальная сократимость или гиперкинез – 1 балл, гипокинез – 2 балла, акинез или минимальное утолщение – 3 балла, дискинез (парадоксальное систолическое движение) – 4 балла, аневризма (диастолическая деформация) – 5 баллов [7]. При суммировании баллов для всех сегментов и делении на число визуализированных сегментов можно получить индекс регионарной сократимости (ИРС) миокарда.
С целью прямого сопоставления результатов анализа сегментарной сократимости по данным ОЭКТ и ЭХОКГ нами предложен перевод 19-сегментной модели ЛЖ в объединенную 16-сегментную модель (рис. 1). Выбор 16-сегментной модели в качестве основной определяется следующими причинами: 1) деление апикального уровня миокарда на 6 сегментов приводит к резкой несопоставимости анатомических размеров сегментов базального и апикального уровня, при этом теряется практический смысл расчета индекса сегментарной сократимости; 2) деление апикального уровня миокарда в 16-сегментной модели в целом соответствует распределению кровоснабжения от коронарных артерий; 3) исключение верхушки (19-го сегмента) связано с его полной функциональной зависимостью от смежных апикальных сегментов; 4) отсутствие выхода верхушки (19-го сегмента) на эндокардиальную поверхность ЛЖ делает в принципе невозможной оценку его подвижности в баллах. Выделение верхушки в самостоятельный сегмент нецелесообразно, поскольку ее кровоснабжение и сократимость определяются смежными апикальными сегментами. Как правило, сократимость верхушки определяется передним, септальным и боковым апикальными сегментами. Изолированных нарушений сократимости верхушки при сохранении сократимости перечисленных смежных сегментов нами выявлено не было. Таким образом, сегменты с 1-го по 12-й и их баллы по оценке сократимостипереводятся из 19-сегментной модели в объединенную 16-сегментную модель без изменений. Сегменты 14 и 15 из 19-сегментной модели объединяются в сегмент 14 в 16-сегментной модели, а сегменты 16 и 17 из 19-сегментной модели объединяются в сегмент 16 в 16-сегментной модели. При расчете индекса сократимости баллы сегментов 14 и 15 из 19-сегментной модели переводятся как среднее арифметическое в баллы сегмента 14 в 16-сегментной модели, а баллы сегментов 16 и 17 из 19-сегментной модели переводятся как среднее арифметическое в баллы сегмента 16 в 16-сегментной модели.
Рис. 1. Объединенная 16-сегментарная модель ЛЖ. Базальные сегменты: 1 – передней; 2 – передне-септальный; 3 – нижне-септальный; 4 – нижний; 5 – нижнебоковой; 6 – переднебоковой. Медиальные сегменты: 7 – передний; 8 – передне-септальный; 9 – нижне-септальный; 10 – нижний; 11 – нижнебоковой; 12 – переднебоковой. Апикальные сегменты: 13 – передний; 14 – септальный; 15 – нижний; 16 – боковой
Следует подчеркнуть, что предлагаемая модель позволяет сохранить в рамках одного объединенного сегмента характер кровоснабжения двух объединяемых сегментов. В объединенной 16-сегментной модели сегменты ЛЖ верно соотносятся с бассейном кровоснабжения коронарных артерий в зависимости от вариантов коронарного кровообращения (рис. 2). При этом возникает возможность прямого сопоставления различных инструментальных показателей, связанных с сегментарной сократимостью ЛЖ.
Рис. 2. Распределение коронарного кровообращения в объединенной 16-сегментной модели. Сегменты 1, 2, 7, 8, 13, 14 – ПНА; 6,12,16 – ОА или ПНА; 5,11 – ОА или ПКА; 3, 4, 10 – ПКА; 9, 15 – ПКА или ПНА
Вместе с тем объединенная 16-сегментная модель имеет свои особенности, требующие учета. В частности, апикальные сегменты 14 и 16 превосходят по размерам сегменты 13 и 15. Кроме того, перевод баллов сократимости из двух сегментов в один в форме среднего арифметического создает дробность получаемых значений. Практическое применение модели показало, что разница между объединяемыми сегментами (14-м и 15-м; 17-м и 18-м) никогда не превышала 1 балла, составляя пары значений: 1–1 (76%), 2–2 (9,2%), 1–2 (14,8%). Следовательно, разница между результирующим баллом объединенного сегмента (среднее арифметическое по двум объединяемым сегментам) и исходным баллом каждого из объединяемых сегментов никогда не превышала 0,5 балла. Иначе говоря, объединение сегментов по такому принципу не приводит к необоснованному завышению или занижению сократимости объединенного сегмента по сравнению с каждым из исходных сегментов. Это позволяет использовать балл объединенного сегмента наряду с баллами других сегментов для расчета ИРС как среднего арифметического по всем сегментам.
Нарушения региональной сократимости в заключениях по ОЭКТ и ЭХОКГ часто имеют описательный характер, поэтому нами предложена и была использована следующая система оценки нарушений сократимости: нормокинезия и гиперкинезия – 1 балл; умеренная гипокинезия – 2 балла, выраженная гипокинезия и гипо-акинезия – 3 балла, акинезия – 4 балла, парадоксальное систолическое движение (дискинезия) – 5 баллов. Из полученных значений в баллах рассчитывался ИРС, эквивалентный классическому ИРС, как среднее арифметическое по объединенной 16-сегментной модели, однако имеющий больший разброс значений с учетом введения дополнительной градации в 5 баллов. Статистическая обработка проведена с использованием лицензионного программного обеспечения «Statistica» (StatSoft, Inc.), различия считались достоверными при p
Как оценивается региональная сократительная способность лж
а) Объемы и фракция выброса. Вероятно, самой частой задачей, стоящей перед эхокардиографическим исследованием, является оценка «функции левого желудочка». При этом понятие «функция» имеет несколько значений. Прежде всего, оно описывает глобальную насосную функцию как способность поддерживать минутный объем, соответствующий потребностям организма. Для этого сердце должно выбрасывать достаточный ударный объем (= разница между конечным диастолическим и конечным систолическим объемом).
1. Фракция выброса. Классическим параметром этой «систолической насосной функции» является фракция выброса (ФВ):
Методики расчета объемов и фракции выброса: двухплоскостная методика дисков (вверху) и одноплоскостная методика «площадь-длина» (внизу). 
Укорочение полости левого желудочка из-за слишком высокого расположения плоскости исследования и усечения верхушки.
2. Объемы. Абсолютные величины объемов дополнительно могут быть критериями, свидетельствующими о:
— увеличении преднагрузки, особенно о наличии нагрузки объемом или проявлении закона Франка-Старлинга при сердечной недостаточности (повышение КДО);
— увеличении постнагрузки или снижении сократимости миокарда (повышение КСО).
Объемы левого желудочка можно определять различными эхокардиографическими методиками. От определения объемов на основании измеренных в М-режиме диаметров (что во многих аппаратах происходит при помощи встроенной «формулы Тейхольца») настоятельно рекомендуется отказаться, поскольку как раз там, где это важнее всего (а именно у пациентов со снижением функции левого желудочка на фоне КБС), она может приводить к совершенно ошибочным результатам, так как опирается исключительно на диаметр желудочка в базальной области. В то же время как двумерная, так и, в особенной степени, трехмерная ЭхоКГ позволяет надежно рассчитывать объемы и фракцию выброса.
3. Метод дисков. Эхокардиографические сообщества рекомендуют использовать метод дисков («модифицированный метод Симпсона»), опирающийся как на одноплоскостное (апикальная четырехкамерная позиция), так и на двухплоскостное (апикальная четырех- и двухкамерная позиции) исследование. Как правило, производится деление на 20 «дисков».
При определении этого важнейшего кардиологического параметра возникают следующие типичные проблемы:
— В четырехкамерной позиции часто «срезается» верхушка и, тем самым, вычисляются объемы меньше истинных. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы для определения объемов датчик устанавливался в самое нижнее межреберье, где еще можно получить четырехкамерное изображение. Следует отметить, что эта ошибка менее значима для расчета фракции выброса, поскольку уменьшению подвергается как систолический, так и диастолический объем.
4. Метод «площадь-длина». При худшем контурировании эндокарда в области верхушки можно воспользоваться методом «площадь-длина», основанным на площади желудочка на уровне папиллярных мышц в парастернальном сечении по короткой оси (А) и размере длинной оси левого желудочка от плоскости митрального кольца до верхушки в четырехкамерной позиции (L):
Об измерении объемов при помощи трехмерной ЭхоКГ см. статьи по трехмерной эхокардиографии на этом сайте.
б) Циркулярная фракция укорочения. К важнейшим классическим «линейным» параметрам функции желудочка относится циркулярная фракция укорочения:
MWFS = (КСРЛЖ + ВП) * 100 / (КДР ЛЖ + ТМЖП/2 + ТЗСЛЖ/2),
г) Индекс Tei (myocardial performance index, индекс глобальной функции желудочка*). *В отечественной литературе также встречается обозначение этого индекса как «систолодиастолического индекса миокарда».
Этот индекс, предложенный С.Tei, является попыткой количественной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка на основании технически несложных измерений. Допплеровский сигнал трансмитрального входящего потока и трансаортального выходящего используется для определения интервала от конца входящего митрального потока первого сердечного цикла до начала входящего митрального потока следующего цикла, а также для определения длительности фазы изгнания. Расчет индекса показан на рисунке ниже. Заболевания миокарда, особенно КБС, обычно приводят к увеличению как времени изоволюмического сокращения, так и времени изоволюмического расслабления, что отражается в нарастании этого безразмерного индекса, в норме не превышающего 0,49. Хотя была показана диагностическая и прогностическая ценность этого показателя как раз при легких степенях сердечной недостаточности, но индекс имеет ограничения, аналогичные ограничениям, известным для положенных в его основу систолических интервалов (особенно зависимость от пред- и постнагрузки), что делает его похожим на параметр IVRT (время изоволюмического расслабления).
д) Параметры тканевой допплерографии. Тканевая допплерография позволяет получить важные и клинически значимые параметры для оценки глобальной систолической функции. Во время систолы наряду с укорочением поперечника (в норме примерно на 25%), т.е. «циркулярным» сокращением левого желудочка, происходит также в процентном отношении менее значительное (около 12%) продольное укорочение длинной оси, причем преимущественно за счет базальных двух третей этой оси. Такое укорочение придает левому желудочку в конце систолы конусовидную форму, менее округлую, чем в конце диастолы. Уже давно было отмечено, что продольное укорочение, распознаваемое по смещению митрального кольца в сторону верхушки, вносит важный вклад в изгнание крови, что не учитывается при классическом анализе поперечника желудочка, например, на основании показателя фракции укорочения.
Было показано, что амплитуда и скорость движения митрального кольца позволяют хорошо оценить фракцию выброса левого желудочка, причем как раз в том случае, когда верхушка плохо визуализируется. Нормальное значение находится в диапазоне 12±2 мм. Измерение скорости продольного движения митрального кольца (максимальной в области базального бокового сегмента) при помощи тканевой допплерографии, наряду с определением пиковой систолической скорости (S), позволяет оценить глобальное систолическое укорочение, прежде всего означенной стенки, но также и всего желудочка (см. также статьи по эхокардиографической оценке тканей на данном сайте), В то время как скорости движения базальных сегментов (благодаря физической непрерывности зон миокарда) позволяют оценивать глобальную функцию желудочка, измерение параметров деформации (strain и strain rate) вносит вклад в количественную оценку региональной деформации.
е) Минутный объем. Относительно простая возможность оценки насосной функции заключается в расчете ударного объема: это произведение интеграла линейной скорости движения крови в выносящем тракте левого желудочка или в области клапана легочной артерии, вычисляемого на основании импульсно-волнового допплеровского исследования, и площади поперечного сечения соответствующей зоны.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2019
Как оценивается региональная сократительная способность лж
а) Региональная сократимость. Так как в различных слоях миокарда волокна ориентированы по-разному, то движение стенки, видимое при ЭхоКГ, является суммой различно ориентированных сокращений в миокарде. При этом внутренняя (субэндокардиальная) половина стенки утолщается значительно сильнее, чем внешняя, субэпикардиальная. В итоге нормальные сегменты стенки желудочка выполняют в систолу движение, направленное внутрь желудочка, а сама стенка утолщается. При этом утолщение стенки является более надежным параметром, который можно использовать и, например, в случае асинхронного сокращения при блокаде ножки пучка Риса.
Утолщение стенки и направленное внутрь движение наименее выражены в области базальных сегментов. Особое место занимает базальная часть базального переднеперегородочного сегмента, которая во время систолы не совершает направленного внутрь движения или даже немного смещается наружу (прежде всего, это хорошо видно на парастернальном базальном сечении по короткой оси), что, предположительно, обусловлено «пульсовой волной» ударного объема в области выносящего тракта левого желудочка.
1. Качественная оценка. В первую очередь происходит качественная оценка региональной сократимости:
— нормокинезия: нормальное движение и утолщение стенки,
— гипокинезия: сниженное, но определяемое движение и утолщение стенки (это наиболее субъективно вариабельная категория),
— акинезия: отсутствие движения и утолщения стенки,
— дискинезия: систолическое движение стенки наружу,
— аневризма: выпячивание левого желудочка, отмечающееся и во время диастолы, с аномально тонким, не сокращающимся миокардом,
— гиперкинезия: движение и утолщение стенки превышают нормальные показатели, что встречается при клапанной регургитации, в качестве компенсации нарушения локальной сократимости в другой зоне (например, после инфаркта), во время нагрузки или при стимуляции катехоламинами. При этом в конце систолы почти вся полость может быть замещена сокращающимся миокардом (систолическая облитерация полости желудочка). Сама по себе гиперкинезия не имеет патологического значения, однако является указанием на одно из вышеназванных состояний.
Аневризма нижней стенки в апикальной двухкамерной позиции с хорошо видным истончением стенки (между стрелками). Аневризма верхушки. Несмотря на явно сниженную функцию левого желудочка, исследование этого же пациента в М-режиме, охватывающее лишь гиперкинетические базальные сегменты, создает впечатление скорее небольшого и очень хорошо сокращающегося желудочка.
2. Количественный анализ. Многочисленные попытки количественного анализа локальной сократимости, в особенности автоматизации оценки, до сих пор не привели к созданию надежной методики, хотя бы приблизительно равнозначной визуальному заключению опытного исследователя. Поэтому сохраняется проблема субъективной вариабельности оценки локальной сократимости, которая лишь в ограниченной мере решается улучшением качества изображения, параллельным просмотром различных видеофрагментов, введением контрастных средств для левых отделов сердца и другими усовершенствованиями.
Недавно опубликованный систематический обзор различных методических подходов показал степень соответствия между различными визуализирующими методиками и определяемой при помощи согласованного клинического мнения «истиной» (степень соответствия выражалась в виде доверительного интервала значений каппы Кохена). Значение каппы, равное 1, означает полное соответствие бинарного события (нарушение локальной сократимости присутствует/отсутствует). Доверительные интервалы каппы с точки зрения выявления нарушений локальной сократимости составили:
— 0,5-0,7 для нативной ЭхоКГ,
— 0,6-0,8 для ЭхоКГ с контрастированием левых отделов,
— 0,5-0,8 для МРТ.
В рамках каждой из методик вариабельность между двумя исследователями составила:
— 0,3-0,5 для ЭхоКГ,
— 0,7-0,9 для ЭхоКГ с контрастированием левых отделов и
— 0,3-0,6 для МРТ.
Особенное значение эта проблема имеет в стресс-ЭхоКГ и при диагностике жизнеспособного миокарда в зонах с нарушенной сократимостью (см. соответствующие главы).
3. Анализ региональной деформации. В настоящее время наиболее перспективным подходом к количественной оценке локальной сократимости является анализ региональной деформации (strain/strain rate) при помощи тканевой допплерографии. Здесь можно локально и количественно оценить степень выраженности и временную динамику систолической и диастолической деформации (например, продольное укорочение и удлинение на апикальных сечениях). Но до сих пор получаемые данные чувствительны к артефактам, обременены шумовым сигналом, и их часто бывает трудно интерпретировать. Методика двумерного отображения деформации (20-strain), находящаяся ныне в начальной стадии апробации, должна существенно улучшить данный методический подход.
б) Причины нарушения сократимости:
1. Коронарная болезнь сердца. Чаще всего локальные нарушения сократимости развиваются на фоне коронарной болезни сердца:
— После инфаркта развивается необратимое, сохраняющееся в покое нарушение локальной сократимости. При этом большой постинфарктный рубец проявляется в виде акинезии или аневризмы, а после мелких инфарктов остается лишь гипокинезия или существенное нарушение локальной сократимости не определяется. Большие постинфарктные рубцы характеризуются уменьшением толщины стенки примерно на 30% и иногда несколько более высокой эхогенностью, чем окружающий миокард, что объясняется более высоким содержанием коллагена в рубце.
Надежное соотнесение нарушения локальной сократимости с гистологической зоной инфаркта осложняется связностью всех сегментов миокарда: как соседние, нормально сокращающиеся области миокарда могут «увлекать» акинетическую зону инфаркта, так и, наоборот, нарушения локальной сократимости в инфарктной зоне могут снижать амплитуду сокращений соседних здоровых сегментов («теттеринг-эффект»),
— В случае острой ишемии в покое или на фоне нагрузки (обратимые нарушения сократимости, диагностическое использование в стресс-ЭхоКГ).
— В покое в связи с оглушенным (станнинг) или гибернирующим миокардом, т.е. отсутствием (или снижением) сократимости в еще жизнеспособном миокарде.
2. Другие заболевания. Кроме КБС, нарушения локальной сократимости могут развиваться при следующих заболеваниях:
— ДКМП: хотя поражение часто имеет диффузный характер, но нередко обнаруживаются зоны гипокинезии различной степени выраженности. Однако аневризмы при этом заболевании не встречаются.
— Миокардиты: здесь изредка встречаются и более выраженные нарушения локальной сократимости, например, апикальная аневризма при болезни Чагаса (Trypanosoma cruzii).
— Нарушения локальной сократимости, поражающие только межжелудочковую перегородку, без вовлечения остальной перфузионной территории ПМЖВ, т.е. передней стенки: они встречаются относительно часто. С одной стороны, возможно развитие аномального временного паттерна сократимости с сохраненным утолщением перегородки в результате локального замедления механической систолы (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, правожелудочковом кардиостимуляторе, синдроме WPW, после кардиохирургического вмешательства), а также в результате взаимодействия левого и правого желудочков или наложения движения всего сердца в грудной клетке на процессы сокращения, например, после операции на сердце, при повышении нагрузки давлением или объемом на правый желудочек или в случае значительного перикардиального выпота.
Если в начале систолы происходит движение перегородки, направленное наружу, то такая ситуация обозначается термином «парадоксальная перегородка», что, будучи неспецифическим изменением, может встречаться при всех вышеназванных клинических ситуациях. С другой стороны, может развиваться истинное снижение амплитуды сокращений, как, например, при КБС (закупорка септальной ветви) или кардиомиопатии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2019