Как оценить секреторную функцию желудка

Современные методы исследования желудочной секреции

Всвязи с уточнением механизмов желудочной секреции и появлением методов, позволяющих длительно и непрерывно регистрировать рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, возникла необходимость их внедрения в работу медицинских учреждений России.

Всвязи с уточнением механизмов желудочной секреции и появлением методов, позволяющих длительно и непрерывно регистрировать рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, возникла необходимость их внедрения в работу медицинских учреждений России.

Известно, что продукция соляной кислоты осуществляется париетальными (обкладочными) клетками тела и фундального отдела желудка. На базолатеральной мембране этих клеток имеются гистаминовые (Н2) ацетилхолиновые (М3) рецепторы, возбуждение которых стимулирует образование соляной кислоты.

В регуляции секреции соляной кислоты в желудке участвуют центральные и периферические механизмы. К центральным механизмам стимуляции желудочной секреции относится активация вагуса с высвобождением медиатора ацетилхолина. Последний, связываясь с М3-рецепторами париетальных клеток, стимулирует продукцию соляной кислоты. Признается также непрямая ацетилхолиновая стимуляция кислотной продукции, опосредованная преганглионарной вагусной активацией с участием М1-рецепторов. Активация вагуса способствует также выделению гастрина и гистамина в слизистой оболочке желудка.

Действие местных механизмов стимуляции желудочной секреции можно представить следующим образом: в ответ на прием пищи, приводящей к защелачиванию содержимого желудка и появлению в нем пептидов, G-клетками антрального отдела вырабатывается гастрин. Последний, воздействуя на париетальную клетку, способствует выходу свободных ионов кальция из внутриклеточных депо и в конечном итоге вызывает гиперпродукцию соляной кислоты.

Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. В основе первого метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. При этом определяется объем секреции натощак и после стимуляции, титрационная кислотность, дебит кислоты и пепсина и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка. На практике этот метод оказался недостаточно информативным и трудностандартизуемым, в связи с чем был предложен метод рН-метрии, в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов H+.

Была разработана аппаратура для осуществления длительного, непрерывного внутриполостного мониторирования рН. Этот метод является наиболее физиологичным и точным, позволяет оценивать действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (прием пищи и различных лекарственных средств, курение).

В процессе изучения профиля 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых людей был выявлен суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных хроническим гастритом (антральный, тела желудка, пангастрит), дуоденитом (антропилородуоденит), язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом. На основании этого исследования предоставляется возможность в большинстве случаев дифференцировать аутоиммунный гастрит (вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) от геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме гастрита атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилоробульбите, язвенной болезни с локализацией язвы в выходном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродуцирующая функция обычно повышена, особенно в ночное время. При рефлюкс-эзофагите и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера с помощью этого метода выявляются забросы кислого содержимого желудка, а также представляется возможным изучить частоту и длительность рефлюксов. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.

В настоящее время в Федеральном гастроэнтерологическом центре завершено клиническое испытание ацидогастрометрического автоматизированного комплекса АГМ-24МП (“Гастроскан-24”) производства “Исток-Система” (г. Фрязино Московской области). Прибор АГМ-24 МП предназначен для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществляется с помощью рН-зонда, введенного трансназально, подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр АГМ-24 МП), с последующей передачей массива данных для обработки на ПК. По окончании обследования выдается информация в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Полученные результаты сохраняются в базе данных. Ацидогастрометр АГМ-24 МП представляет собой вторичный преобразователь, работающий с рН-зондом. Ацидогастрометр выполнен в переносном варианте (вес около 500 г) с автономным питанием от аккумуляторов. Это позволяет регистрировать значения рН каждые 20 секунд в течение 24 часов. Прибор оснащен символьно-цифровым индикатором, позволяющим контролировать его работу. Наличие 15 клавиш позволяет как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль, изжога и т. д.).

рН-зонды, применяемые при этом исследовании, состоят из измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 2,0 мм, и наружного хлорсеребряного электрода сравнения. Зонды имеют три основных вида исполнения: с одним (Г1), с двумя (Г2) и тремя (Г3) измерительными электродами. Для пациентов разных возрастных групп преобразователи выполнены с межэлектродным расстоянием 50, 70, 90, 110 и 120 мм.

Программное обеспечение, входящее в состав системы “Гастроскан-24”, предназначено для работы на IBM PC-совместимом ПК в операционной системе MS–DOS (версия не ниже 3.2). В комплект программного обеспечения входят файлы с базой данных, файлы для проведения обследования, файлы с инструкциями по эксплуатации комплекса, демонстрационные файлы. Эта программа позволяет анализировать полученные данные за различные временные интервалы и сохранять данные исследования в базе данных.

Также ГНПП “Исток-Система” выпускают аппаратуру для проведения традиционного исследования желудочной секреции в течение двух-пяти часов (“Гастроскан-5”, “Гастроскан”, “Гастротест”, “АГМ-03”), которая может применяться в работе кабинетов функциональной диагностики, гастроэнтерологических и хирургических отделениях стационаров, поликлиник и диагностических центров, а также в научных исследованиях. Эти приборы комплектуются рН-зондами, которые имеют от одного до пяти датчиков рН диаметром от 7 до 1,8 мм, что позволяет проводить измерение рН через инструментальный канал фиброскопа.

В связи с созданием современной аппаратуры, позволяющей с большой точностью оценить кислотообразующую функцию желудка и эвакуаторные нарушения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, существенно расширились возможности индивидуального подбора оптимальной медикаментозной терапии.

Источник

К.А.Просоленко
Исследование секреторной функции желудка: современные возможности

К.А.ПРОСОЛЕНКО, к.мед.н.
/Институт терапии им. Л.Т.Малой АМН Украины, Киев/

Аспирационно-титрационный метод

Одним из ранних методов исследования желудочной секреции является аспирация желудочного содержимого с последующим его титрованием in vitro. Существует большое количество модификаций данного метода — по Н.И.Лепорскому, по Вертянову–Новикову и др. После аспирации желудочного содержимого определяют объем секреции, титрационную способность, дебит кислоты и пепсина и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка.
Однако данный метод имеет ряд существенных недостатков (Яковенко А.В., 2001):
-применение довольно толстого зонда, вводимого через рот, с последующим удалением желудочного содержимого в течение длительного времени (2–2,5 ч) приводит к нарушению механизма кислотообразования как за счет раздражающего действия самого зонда, так и за счет нарушения механизмов регуляции кислотной продукции;
-часто невозможно определить кислотность в межпищеварительный период в связи с малым объемом желудочного содержимого;
-создание значительного отрицательного давления в просвете желудка при аспирации желудочного сока неизбежно приводит к забросу в него дуоденального содержимого, что сопровождается существенным ощелачиванием. Косвенным подтверждением этому служит большое количество случаев гипердиагностики гипо- и анацидных состояний при использовании данного метода;
-с помощью этого метода не представляется возможным оценить влияние пищи и лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность;
-метод титрования имеет низкую чувствительность при определении концентрации водородных ионов.
Таким образом, учитывая низкую информативность и большое количество ошибочных результатов, эта методика не может быть рекомендована для применения в клинической практике.

Внутриполостная рН-метрия

Длительная внутриполостная рН-метрия

Метод длительного внутриполостного мониторирования рН на сегодня занимает ведущее место среди методов определения секреторной активности желудка — как наиболее физиологичный и точный. Это исследование позволяет непрерывно в течение 1–3 суток регистрировать значения рН, позволяет оценить действие различных факторов, влияющих на кислотопродукцию (пища, курение, прием различных лекарственных средств и др.), обеспечивает возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторных препаратов (Горшков В.А., 2002; Колесни­ков И.Ю. и соавт., 2002; Sachdev G.K. et al., 2003).
Длительное мониторирование рН пищевода дает возможность четко фиксировать гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР). Этот метод является “золотым стандартом” диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями (эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). Очень эффективно применение данного метода у пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ: приступами бронхиальной астмы (по данным различных авторов, связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами ГЭР выявляется в 40–90% случаев); болью в груди, не связанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в ряде случаев приступы боли в груди связаны с эпизодами ГЭР) (Яковенко А.В., 2001; Сторонова О.А. и соавт., 2002); патологией гортани и глотки (кислотный рефлюкс в 10–50% случаев является причиной таких заболеваний). Данный метод ценен до оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита и после него, применяется для оценки эффективности проводимого лечения, особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ (рисунок).
Однако внутрижелудочная рН-метрия в классическом варианте не позволяет оценить объем желудочного секрета и, следовательно, продукцию соляной кислоты.
При рН-метрическом исследовании под ГЭР подразумевают эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН=4 был установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых; во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при рН в пищеводе ниже 4; в-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин — наиболее агрессивный по­­вреждающий фактор. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода (от англ. clearance — очищение), т.е. возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод в результате рефлюкса. Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с неосложненным заболеванием (Тогузова Д.З., 1998).
Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 48–50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН — менее 4 ед., составляет не более 1 часа) и проявляются отрыжкой воздухом (Яковенко А.В., 2001).
Если время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, превышает 5%, делают заключение о наличии патологических ГЭР (Трухманов А.С. и соавт., 2002).
При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов:
— рефлюксы вертикального положения (которые напоминают усиленные физиологические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса);
— рефлюксы горизонтального положения (когда возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, имеются клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода);
— комбинированные.
ГЭР, которые возникают во время сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и пищевод в течение длительного времени подвергается воздействию соляной кислоты.
Информация, полученная при 24-часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Для этого принято использовать следующие показатели: общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4; то же — при вертикальном положении тела пациента; то же — при горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительность наиболее продолжительного рефлюкса (Тогузо­ва Д.З., 1998; Колесников И.Ю. и соавт., 2002; Трухманов А.С. и соавт., 2002).
Нормальные значения этих показателей приведены в таблице 3. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при которым рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Итак, исследование кислотности желудка остается важным методом изучения его функционального состояния. Считается, что среди многообразия методов исследования кислотовыделительной функции желудка внутрижелудочная рН-метрия, особенно длительная, является наиболее точным методом. Тем не менее, несмотря на большие успехи в разработке и использовании методов исследования секреторной активности желудка, усовершенствование существующих и разработка новых методов внутриполостного изучения рН является актуальной задачей современной гастроэнтерологии. К сожалению, метод рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала недоступен в большинстве гастроэнтерологических и терапевтических клиник нашей страны. При этом его использование в ряде случаев позволяет решать сложные клинические вопросы (атипичные проявления и эндоскопически негативный вариант ГЭРБ, индивидуальный подбор антисекреторных препаратов и др.) и является необходимым. По нашему мнению, активное повсеместное внедрение метода рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала может способствовать повышению эффективности лечебно-диагностического процесса и качества курации пациентов.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.

Источник

Просоленко К.А. Исследование секреторной функции желудка: современные возможности // Журнал «Мистецтво Ликування». – Украина. – 2006. – 8(34).

Исследование секреторной функции желудка: современные возможности

В современной практической гастроэнтерологии и функциональной диагностике кислотозависимых заболеваний (рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит (гастродуоденит), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) широкое распространение получило исследование желудочной секреции для определения функционального состояния желудка. Изучение нарушений желудочной секреции играет большую роль в рациональном выборе средств, регулирующих кислотность желудка (Горшков В.А., 2002; Gillessen A. et al., 2004).

В основе метода рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Принцип электро­метрического определения рН заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор электролита, сопровождаются выделением электрической энергии так же, как в гальванических элементах. Величина электродвижущей силы, возникающая между электродом измерения и электродом сравнения, зависит от концентрации водородных ионов в электролите. Эта разница потенциалов невелика, и для ее измерения применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен регистрирующий прибор (Коротько Г.Ф., 2000).

Главное достоинство метода определения кислотности непосредственно в желудке состоит в его большей физиологичности. Внутрижелудочная рН-метрия позволяет раздельно изучать процессы, которые происходят в разных зонах желудка: кислотообразование в теле и защелачивание в антральном отделе, возникновение гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов (Яковенко А.В., 2001; Степанов Ю.М. с соавт., 2006).

В Украине широко используется методика В.М. Чернобрового (1988), которая включает 3 разновидности рН-метрии: экспресс-методика (рН-метрия «по глубине»), эндоскопическая (рН-метрия «по топографии»), рН-мониторинг (рН-метрия «по времени»).

Сравнение возможностей внутрижелудочной рН-метрии и аспирационных методик (по H.G.Dammann и соавт., 1990) приведено в таблице 1.

Общепринятая методика внутрижелудочной рН-метрии по Е.Ю. Линару (1968) сводится к одновременному изучению внутриполостного рН в теле (кислотообразующая зона) и антральном отделе (кислотонейтрализующая зона) желудка в межпищеварительный период (базальная секреция) и после воздействия стимулятора или ингибитора кислотообразования. Последние выбираются дифференцировано, в зависимости от величин базального рН на уровне тела желудка. Однако оценка данных, полученных в антральном отделе, весьма затруднена и часто ошибочна. Современными исследованиями доказано, что дуоденогастральный рефлюкс присутствует как при различных заболеваниях пищевого канала, так и у здоровых лиц. Следовательно, с помощью рН-метрии невозможно дифференцировать собственную продукцию бикарбонатов желудка и дуоденогастральных рефлюксов (существующая аппаратура для длительного мониторирования концентрации желчных кислот в нашей стране пока остается недоступной).

Существует схема исследования, когда после введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируют базальный рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции и рН записывают в течение следующих 45 минут.

Критерии оценки показателей базальной и стимулированной кислотности в единицах рН приведены в таблице 2. Высокий рН в теле желудка, который не снижается ниже 3 единиц после проведения максимальной стимуляции, может свидетельствовать о наличии у больного атрофического гастрита. Высокие цифры рН в антральном отделе желудка (нейтральная или слабощелочная среда) могут быть связаны с возникновением дуоденогастральных рефлюксов. Об этом может свидетельствовать волнообразное повышение рН с последующим возвращением к исходному уровню (Яковенко А.В., 2001).

Важным дополнением к классической схеме является проведение щелочного теста Неллера, атропинового теста, теста Hollander.

Показания к проведению кратковременной рН-метрии:

Противопоказания к внутрижелудочной рН-метрии. Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний, поэтому противопоказания к этому исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции.

Противопоказания к введению желудочного зонда:

Противопоказания к использованию стимуляторов:

При эндоскопической рН-метрии рН-зонд пропускают через биопсийный канал эндоскопа. Внутрижелудочный рН регистрируется в отдельных точках (их выбирают под визуальным контролем) с последующим составлением карты кислотности желудка. Это может быть очень важно, например, для установления истинных размеров кислотопродуцирующей зоны перед резекцией желудка. Для проведения эндоскопической рН-метрии можно использовать приборы «Гастротест МК-90» и АГМ-01 (Россия), «St-1/1» (Латвия) (Охлобыстин А.В., 1996; Яковенко А.В., 2001).

Радиотелеметрический метод основан на использовании радиокапсул, в которые вмонтированы миниатюрные датчики рН, температуры, давления и т.д., передающие с помощью радиоволн информацию на регистрирующее устройство. У данного метода есть два серьезных недостатка: капсула может слишком быстро проходить через клинически важные участки пищевого канала (например, тело желудка), а также сложно определять точное положение капсулы (Степанов Ю.М. с соавт., 2006).

Длительное мониторирование рН пищевода дает возможность четко фиксировать гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР). Этот метод является «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями (эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). Очень эффективно применение данного метода у пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ: приступами бронхиальной астмы (по данным различных авторов, связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами ГЭР выявляется в 40–90% случаев); болью в груди, не связанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в ряде случаев приступы боли в груди связаны с эпизодами ГЭР) (Яковенко А.В., 2001; Сторонова О.А. и соавт., 2002); патологией гортани и глотки (кислотный рефлюкс в 10–50% случаев является причиной таких заболеваний). Данный метод ценен до оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита и после него, применяется для оценки эффективности проводимого лечения, особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ (рисунок).

Однако внутрижелудочная рН-метрия в классическом варианте не позволяет оценить объем желудочного секрета и, следовательно, продукцию соляной кислоты.

Если время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, превышает 5%, делают заключение о наличии патологических ГЭР (Трухманов А.С. и соавт., 2002).

При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов:

ГЭР, которые возникают во время сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и пищевод в течение длительного времени подвергается воздействию соляной кислоты.

Нормальные значения этих показателей приведены в таблице 3. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при которым рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Итак, исследование кислотности желудка остается важным методом изучения его функционального состояния. Считается, что среди многообразия методов исследования кислотовыделительной функции желудка внутрижелудочная рН-метрия, особенно длительная, является наиболее точным методом. Тем не менее, несмотря на большие успехи в разработке и использовании методов исследования секреторной активности желудка, усовершенствование существующих и разработка новых методов внутриполостного изучения рН является актуальной задачей современной гастроэнтерологии. К сожалению, метод рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала недоступен в большинстве гастроэнтерологических и терапевтических клиник нашей страны. При этом его использование в ряде случаев позволяет решать сложные клинические вопросы (атипичные проявления и эндоскопически негативный вариант ГЭРБ, индивидуальный подбор антисекреторных препаратов и др.) и является необходимым. По нашему мнению, активное повсеместное внедрение метода рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала может способствовать повышению эффективности лечебно-диагностического процесса и качества курации пациентов.

Список рекомендованной литературы находится в редакции.

Исследование секреторной функции желудка: современные возможности

Просоленко К.А., к.мед.н.

Институт терапии им. Л.Т.Малой АМН Украины, Киев.

Журнал «Мистецтво Ликування». Украина. 2006, 8(34).

Источник