Как оценить эффективность вакцинации бцж

Как оценить эффективность вакцинации бцж

В настоящее время вы встречаетесь с целым рядом новых методов диагностики туберкулезной инфекции, введение которых в практику привели к изменению подходов к применению уже известных методов и к изменению нормативных документов.

Информация, представленная в данном обращении, позволит вам найти ответы на многие вопросы относительно профилактики, диагностики и лечения туберкулезной инфекции у детей.

Традиционно вакцинация против туберкулеза с применением БЦЖ или БЦЖ-М (ослабленной вакцины), когда вводится другой вид микобактерий – микобактерии M.bovis-BCG, проводится на 3-7 день жизни ребенка в родильном доме для создания противотуберкулезного иммунитета, при отсутствии противопоказаний.

Вы должны знать, что существуют абсолютные и относительные противопоказания к вакцинации против туберкулеза.

Абсолютными противопоказаниями к иммунизации против туберкулеза являются:

— генерализованная БЦЖ инфекция (лимфаденит, БЦЖ-остит), выявленные у других детей в семье;

— ВИЧ инфекция у ребенка.

Относительными противопоказаниями являются:

— масса тела при рождении менее 2500 г. (при вакцинации БЦЖ);

— менее 2300 г. (при вакцинации БЦЖ-М);

— острые инфекционные заболевания;

— ВИЧ инфекция у матери.

Дети, которые не были вакцинированы против туберкулеза, должны наблюдаться педиатром. Согласно нормативным документа, необходимо проводить пробу Манту с 2ТЕ один раз в 6 месяцев до проведения прививки против туберкулеза.

Детям, старше 2-х месяцев, перед вакцинацией БЦЖ необходима постановка реакции Манту с 2ТЕ. В случае отрицательного результата по пробе Манту с 2 ТЕ можно проводить вакцинацию против туберкулеза.

Интервал между постановкой пробы Манту с 2ТЕ и вакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель.

Эффективность вакцинации БЦЖ определяют по двум параметрам:

формирование постпрививочного рубчика (до 10мм);

положительная чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ в возрасте 1 год.

Необходимо помнить, что у 10% детей от числа вакцинированных БЦЖ, при наличии сформировавшегося постпрививочного рубца, впервые положительная чувствительность к туберкулину возникает в возрасте 3-х лет.

Иммунодиагностика туберкулеза.

В Российской Федерации до настоящего времени проводится скрининг туберкулезной инфекции. Всем детям в возрасте от 1 до 14 лет ежегодно проводятся иммунологические тесты, у подростков – возможно сочетание иммунодиагностики и рентгенологического обследования. Взрослому населению необходимо проведение флюорографического обследования один раз в два года. Группам риска необходимо проведение рентгенологического обследования один раз в год или один раз в полгода с учетом степени риска заболеть туберкулезом.

В возрасте от 1 года до 7 лет включительно детям по-прежнему проводится постановка пробы Манту с 2 ТЕ ежегодно, если ребенок вакцинирован БЦЖ и при отсутствии противопоказаний для постановки пробы.

Необходимо знать, что проба Манту не является прививкой! Это иммунологический, а именно специфический аллергический тест, внутрикожное введение смеси антигенов, при реакции на которые может развиться кожная аллергическая реакция при наличии в организме микобактерий различного типа, в том числе и туберкулезных. До настоящего времени проба Манту рекомендована для применения ВОЗ в странах с низким и среднем уровнем жизни, так как является признанным и дешевым способом иммунодиагностики туберкулеза.

Условно, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отражает развитие поствакцинальной аллергии после вакцинации БЦЖ. Поствакцинальная аллергия определяется оценкой динамики реакции Манту2ТЕ с 12 месячного возраста и до 7 лет. К 7 годам отмечается снижение чувствительности к туберкулину, вплоть до отрицательного результата реакции на Манту 2ТЕ. При нарастании результатов пробы более 5 мм в год или при наличии контакта с больным туберкулезом необходима постановка более информативных тестов для диагностики туберкулезной инфекции.

Необходимо помнить, что в условиях скрининга пробу Манту 2ТЕ, как и другие тесты, проводят только здоровым детям. Ели возникают сомнения в состоянии ребенка или выборе теста – обратитесь к специалисту.

Перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, в связи с этим, пробу Манту с 2 ТЕ ставят через 1 месяц после выздоровления ребенка и через 1 месяц после любой профилактической прививки.

С учетом роста сопутствующей патологии у детей может возникнуть ситуация, когда постановка пробы Манту с 2 ТЕ может быть противопоказана. В подобных ситуациях мы рекомендовали бы обратиться к специалистам (педиатру, иммунологу или фтизиатру), чтобы выбрать наиболее оптимальный иммунологический тест, который будет информативен и безопасен при его проведении для ребенка.

Новые иммунологические тесты.

За последние десять лет в практической работе врачей появились три новых иммунологических теста, которые могут применяться для диагностики туберкулезной инфекции. В Российской Федерации был разработан и внедрен новый кожный тест – Диаскинтест. В странах Европы, Америки и Канады были внедрены тесты, которые проводятся в лабораторных условиях – IGRA- тесты (ELISPOT и QuantiferonTBGold тест).

Диаскинтест — аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, не обладает сенсибилизирующим действием, нетоксичен.

Препарат Диаскинтест © или аллерген туберкулезный рекомбинантный представляет собой комплекс рекомбинантных белков, соединенных вместе (ESAT6/CFP10), который предназначен для внутрикожного введения с целью получения реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Основными задачами, которые ставили перед собой ученые, явилась высокая диагностическая информативность нового теста, превышающая таковую у пробы Манту с 2 ТЕ; простота в использовании и доступность.

Все перечисленные задачи были выполнены, и уже первые результаты клинических исследований, проведенных в 2009 году, продемонстрировали не только высокую специфичность теста (90-100%), но и его безопасность.

Следует знать, что не стоит проводить пробу у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом, с эндокринными нарушениями и с иммунодефицитом.

Важно знать, что у детей, вакцинированных БЦЖ и не инфицированных МБТ, тесты нового поколения (проба с диаскинтестом, ELISpot и QFT) должны быть отрицательными. В связи с этим, данный препарат эффективен для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Получение положительного результата при проведении любого из данных тестов требует проведения комплексного обследования для исключения заболевания туберкулезом.

Обращаем ваше внимание на необходимость качественного проведения обследования ребенка с положительным иммунологическим тестом, из контакта с больным туберкулезом, а также при наличии клинической симптоматики или рентгенологических изменений, характерных для туберкулеза.

Комплексное обследование должно обязательно включать лабораторный комплекс обследования, МСКТ и эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева.

Мы будем рады ответить на все ваши вопросы о состоянии здоровья вас и ваших детей, провести комплексное обследование на уровне ведущих клиник Европы и мира с применением всех современных методов диагностики.

Источник

Эффективность профилактических прививок против туберкулеза

В России заболеваемость туберкулезом (в том числе детей) за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза. В Краснодарском крае за последние 10 лет заболеваемость среди детей увеличилась в 2 раза, среди взрослого населения на 20%.

Заражение происходит от взрослых больных, которые выделяют палочку туберкулеза в окружающую среду с мокротой при чихании, кашле, разговоре. Правда, заражаются не все, лишь 5—15% заразившихся людей заболевают. У остальных вырабатывается иммунитет, при наличии которого человек не болеет, хотя возбудитель остается в организме.

Специфическая профилактика туберкулеза с использованием БЦЖ-вакцины занимает основное место среди противотуберкулезных мероприятий у детей и подростков. Вакцина против туберкулеза была изготовлена еще в 1920 году ученым Женером, который смог создать ослабленную культуру бацилл Коха с помощью выращивания их в неблагоприятной среде. Эти микробы, при введении их в организм, не вызывали саму болезнь, но вырабатывали иммунитет.

Вакцинация против туберкулеза является обязательной или рекомендуется во многих странах мира.

Вакцинация против туберкулеза в России является приоритетным методом среди профилактических противотуберкулезных мероприятий среди детей.

Вакцина БЦЖ защищает от первичных форм туберкулеза и, особенно, от его тяжелых, распространенных и внелегочных форм (таких как менингит, поражение костей), диагностировать и лечить которые труднее всего. Если мама отказывается от прививки БЦЖ, она должна понимать, что подвергает ребенка очень высокому риску заражения туберкулезоми при этом должна быть абсолютно убеждена в отсутствии контактов ее малыша с больными.

История иммунизации вакциной БЦЖ свидетельствует о высокой эффективности этой прививки. Так, в 1961 г. (до введения в практику массовой иммунизации новорожденных) в СССР было зарегистрировано около 4 тыс. случаев туберкулезного менингита у детей. В 1981 г. в СССР было зарегистрировано 222 случая. В России, несмотря на напряженную эпидемическую ситуацию начиная с 1991 г., ежегодно выявляется от 40 до 20 случаев туберкулезного менингита.

У иммунизированных вакциной БЦЖ детей даже в случаях заболевания туберкулезом течение болезни легче.

Абсолютное число детей среди заболевших туберкулезом в возрасте 7 – 14 лет составили дети, не получившие ревакцинации – 70%.

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-Мявляются: наличие врожденного или приобретенного (вызванного ВИЧ-инфекцией) иммунодефицита у ребенка, тяжелые, распространенные осложнения после противотуберкулезной вакцинации у братьев или сестер малыша. Не прививают и не ревакцинируют детей, перенесших туберкулез или инфицированных микобактериями, с положительной или сомнительной пробой Манту.

Если Вы не нашли необходимую информацию, попробуйте
зайти на наш старый сайт

Разработка и продвижение сайта – FMF

Почтовый адрес:
Адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Рашпилевская, д. 100

Канцелярия +7 (861) 255-11-54
прием посетителей пн., вт., ср., чт. с 10.00 до 16.00
ПТ. и предпраздничные дни с 10.00 до 13.00
перерыв с 13.00 до 13.48

Источник

Пресс-центр

Оценка эффективности вакцин БЦЖ для профилактики туберкулеза у детей

За последние два десятилетия охват новорожденных вакцинацией против туберкулеза в Республике Казахстан варьировал от 86 до 99%, за исключением периода с сентября 2004 г. по март 2005 г., когда вакцинацию бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) практически не проводили. С сентября 2002 г. по март 2003 г. в стране использовали препараты БЦЖ 3 разных производителей (НПО «Микроген», Россия; Институт иммунологии и вирусологии Torlak, Сербия, и BCG laboratory, Япония).

Регистрация и наблюдение случаев туберкулеза в Казахстане проводятся в рамках единой системы эпидемиологического надзора, что позволяет провести ретроспективный сравнительный когортный анализ эффективности иммунизации вакциной БЦЖ разных производителей для профилактики туберкулеза у детей на территории страны.

К азахстан имеет 16 административных территорий: 2 города республиканского подчинения и 14 областей. Для определения региональных вариаций в профилактической эффективности вакцинации против туберкулеза (ТБ) с использованием вакцин разных производителей проведено сравнение между областями с высоким (>400 на 100 тыс. населения, разброс 403-434) и низким уровнем распространенности ТБ (

Представлен результат анализа эффективности противотуберкулезных мероприятий, получаемых при использовании агрегированных национальных отчетных форм в комбинации с обработкой данных постоянно действующих электронных (компьютерных) систем эпидемиологического надзора (ЭСЭН), которые обеспечивают комплексное слежение за выявлением и лечением больных ТБ. Исследование основано на результатах совместного анализа сводных национальных данных по вакцинации новорожденных против ТБ и информации из ЭСЭН случаев заболевания ТБ, полученных в Казахстане в 2002-2006 гг. [1, 2]. Начиная с 1921 г. вакцина бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) рекомендована к введению младенцам для снижения риска заболевания ТБ. Согласно положениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), использование вакцины БЦЖ показано для снижения числа смертей от ТБ, заболеваний туберкулезным менингитом и диссеминированными формами ТБ [3, 4]. С момента введения в практику вакцинации препаратом БЦЖ было трудно провести количественную оценку эффективности вакцины [5], так как имели место только отдельные публикации. Например, в 1975 г. иммунизация новорожденных БЦЖ в Швеции была приостановлена, что дало возможность провести сравнение вакцинированной и невакцинированной групп новорожденных при ретроспективном анализе.

Исследование показало достоверное 6-кратное превышение числа случаев ТБ среди младенцев в невакцинированной группе по сравнению с вакцинированными детьми [6].

Для лучшего понимания результатов и положений данной работы вначале необходимо дать определение терминов, которые в английском языке обозначаются как effectiveness и efficacy, или эффективность и действенность [7, 8], и рассмотреть применяемость этих терминов в оценке результатов исследования вакцинных препаратов.

Сравнения относительной действенности разных препаратов БЦЖ были описаны в 2 исследованиях, проведенных методом «случай-контроль» [9, 10], но в этих работах отсутствовала оценка абсолютной действенности и эффективности сравниваемых вакцин, так как не было контрольной группы невакцинированных детей для сопоставления результатов. Формирование доказательной базы о степени эффективности вакцинации новорожденных в странах с различным уровнем распространенности ТБ до сих пор остается актуальным [4, 11].

Сравнительные данные действенности и относительной эффективности вакцин БЦЖ различных производителей важны при решении вопроса о выделении ресурсов на закупку вакцин разных производителей в странах, где ТБ остается эндемичным заболеванием.

С середины 1960-х до 2003 г. вакцину БЦЖ российского производства в плановом порядке вводили всем новорожденным в Республике Казахстан. В постсоветское время сохранялась программа БЦЖ-иммунизации и охват БЦЖ-прививками младенцев в Республике Казахстан, но, по разным оценкам, он варьировал от 86% в 1994 г. до 99% в 1997, 1998, 1999 и 2006 гг. [12]. Таким образом, с 1997 г. охват вакцинацией против ТБ был высоким и сохранялся примерно на одном уровне [12]. До 2003 г. для иммунизации в Республике Казахстан использовали вакцину БЦЖ производства научно-производственного объединения «Микроген» (Россия). Начиная с марта 2003 г. правительство Республики Казахстан перешло к закупкам вакцины Института иммунологии и вирусологии Torlak, глобального производителя вакцин и биофармацевтических препаратов в Белграде (Сербия). После постепенного перехода на новую вакцину, которую стали применять преимущественно с сентября 2003 г., появилась информация о случаях поствакцинальных осложнений среди новорожденных. В 2003 г. было зарегистрировано 1260 случаев лимфаденита. Выборочное обследование детей, вакцинированных БЦЖ TorLak при рождении, выявило случаи лимфаденита у 1,5% [95% доверительный интервал (ДИ): 1,0-2,2%] детей по сравнению с 0,02% (95% ДИ 0,0006-0,1%) детей, вакцинированных БЦЖ-вакциной производства «Микроген» [RR=62,6 (95% ДИ 8,5-462,1; р

Материал и методы

В ходе ретроспективного исследования проанализирована заболеваемость ТБ в 4 когортах детей в возрасте до 7 мес, родившихся в 2002-2006 гг. Численность каждой когорты превышала 130 тыс. детей [1].

Когорты формировали с учетом даты рождения и временного периода: с 1 сентября года рождения по 31 марта следующего года (см. рис. 1).

На основе данных национальной ЭСЭН в сформированных когортах ретроспективно анализировали зарегистрированное число случаев ТБ с учетом 3 разных моделей определения случая заболевания.

1 Количество рождений в когорте = [(количество живорожденных за каждый год исследования ÷ 12) × 4] + [(количество живорожденных в последующем году ÷ 12) × 3].

2 Рассматривали те новые случаи ТБ, когда диагноз, согласно нормативным документам Республики Казахстан, был установлен коллегиально на врачебной комиссии и было выписано извещение о новом случае заболевания.

Таким образом, количество выявленных случаев заболевания ТБ, диагностированных клинически, и количество новых случаев заболевания ТБ с положительным результатом бактериологического анализа включало все заболевания, диагностированные в группах между первым днем периода включения в группу и последним днем наблюдения (за 37 мес наблюдения). Количество заболеваний ТБМ представлено случаями, диагностированными в группах между первым днем периода включения в группу и днем спустя 21 мес наблюдения.

Эпидемиологический анализ проведен по опубликованным агрегированным данным национальной системы статистического наблюдения [13, 14] и данным национальной системы ЭСЭН за 2002-2009 гг., действующей на территории Республики Казахстан с 1998 г. Система ЭСЭН была разработана при поддержке Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) в соответствии с требованиями ВОЗ и положениями Национальной программы борьбы с ТБ. В 2003 и 2006 гг. МЗ Республики Казахстан совместно с международными экспертами провело оценку работы ЭСЭН, которая показала, что система обеспечивает необходимую полноту и качество собираемой информации и формируемой на ее основе отчетности. Из электронного регистра, который включал сведения о больных в 2002-2009 гг., была выбрана информация о заболевании ТБ детей, родившихся в периоды времени, соответствующие формированию каждой из четырех когорт.

В процессе анализа были использованы следующие переменные: дата рождения, дата регистрации случая, наличие рентгенологически и клинически подтвержденного ТБ, наличие ТБМ, наличие лабораторного подтверждения диагноза ТБ (положительного результата бактериологического анализа).

Лабораторное подтверждение диагноза, включенное в исследование, было основано только на результатах культуральных исследований (посев биологического материала), которые проводили лаборатории противотуберкулезных учреждений республики и регистрировали в ЭСЭН.

Общенациональные данные были взяты из статистических обзоров по ТБ, ежегодно публикуемых Национальным центром проблем ТБ Республики Казахстан [13, 14]. Общие оценочные данные по населению и оценочные данные о количестве детей в когортах были получены на основе публикаций Агентства Республики Казахстан по статистике [14].

Анализ проводили в несвязанной, анонимной форме. До проведения анализа из национальных данных по надзору за ТБ была удалена вся личная информация.

Этические вопросы работы. Для проведения анализа выполнена обзорная проверка и получено одобрение Этического комитета Республики Казахстан. Было определено, что данный проект является оценкой работы программы, а не экспериментальным исследованием.

Результаты и обсуждение

Профилактическая эффективность вакцин, которую можно рассматривать как действенность, полученная на основе регистрации случаев ТБ, подтвержденного клинико-рентгенологическими данными, составила 71% для японской, 46% для сербской и 25% для российской БЦЖ-вакцины соответственно (см. таблицу).

Профилактическая эффективность (действенность) вакцин, полученная на основе сведений о лабораторно подтвержденных случаях ТБ, зарегистрированных в сравниваемых группах, составила 92% для японской, 82% для сербской и 51% для российской БЦЖ-вакцины.

Всего в группах за время наблюдения было зарегистрировано 16 случаев ТБМ. Профилактическая эффективность БЦЖ по предупреждению развития случаев ТБМ составила соответственно 79% для японской, 89% для сербской и 71% для российской БЦЖ-вакцины (см. таблицу). Сравнение результатов с данными невакцинированной группы выявило статистически достоверную профилактическую эффективность предупреждения заболевания ТБМ вакцин российского и сербского производства.

Анализ показателя частоты возникновения новых случаев ТБ с использованием метода скользящих средних (усреднение за 2 мес) на основе регистрации случаев, подтвержденных клинико-рентгенологическими методами, показал существенное превышение частоты выявления новых случаев ТБ в течение первого года жизни в группе невакцинированных детей (рис. 2). В группах вакцинированных детей аналогичного сопоставимого повышения заболеваемости не наблюдали.

Анализ кривых выживаемости, используемых для определения степени предупреждения заболевания ТБ у вакцинированных БЦЖ и невакцинированных детей, продемонстрировал значительную профилактическую эффективность всех 3 вакцин по отношению к невакцинируемой группе (рис. 3). Кумулятивная доля не заболевших ТБ в течение первых 1000 дней наблюдения детей в невакцинированной группе составила 0,9964%. Доля не заболевших ТБ в течение первых 1000 дней периода наблюдения детей, получивших японскую вакцину, составила 0,9996%, т.е. вакцинированные дети имели на 32 больше свободных от заболевания человеко-лет (на 10 000 человеко-лет), чем невакцинированная группа детей.

При сравнении суммарных результатов, полученных в областях с высоким и низким уровнем распространенности ТБ, данные профилактической эффективности 3 вакцин о защите от ТБ с клинико-рентгенологически подтвержденным диагнозом оставались на уровне обобщенных данных по стране (кроме российской вакцины, для которой не получено достоверного эффекта в регионах с высокой заболеваемостью ТБ).

Внедрение ЭСЭН в Республике Казахстан было начато в 1998 г. [2]. Во многих странах использование ЭСЭН ограничивается получением качественной отчетности, требуемой управляющими ведомствами. В то же время ЭСЭН предоставляет значительные возможности для анализа индивидуальных данных, которые должны использоваться при оперативном изучении возникающих явлений, для оценки причин которых сводных (агрегированных) стандартных отчетов недостаточно [16].

В данной работе, проведенной на территории Республики Казахстан [1], использована база ЭСЭН для оценки действенности и эффективности программы вакцинации против ТБ в условиях применения различных вакцин в стране со сравнительно высокими показателями заболеваемости.

Перерыв в программе БЦЖ-вакцинации и результаты многолетнего электронного слежения за ТБ в Казахстане дали возможность провести ретроспективный когортный анализ использования 3 БЦЖ-вакцин разных производителей по отношению к группе сравнения, в качестве которой была взята когорта невакцинированных новорожденных (когорта А). Это предоставило уникальную возможность оценить эффективность БЦЖ-вакцин с помощью моделей, которые были предложены Комстоком в 1994 г. [19], в данном случае результаты использования 3 разных когорт новорожденных, каждая из которых была вакцинирована только одной изучаемой вакциной БЦЖ. Большое число наблюдений, включенных в каждую когорту (от 138 059 до 168 664 человек), предоставило возможность получить существенные размеры выборки для статистического анализа. Изучаемым вакцинированным населением были новорожденные, которые являются относительно не подвергавшейся воздействию микобактерий частью населения по сравнению с детьми старшего возраста или взрослыми и включение которых могло изменить наблюдаемую эффективность БЦЖ [20]. Когорта сравнения (неполучавшие вакцину) была составлена из аналогичной группы населения, что и сопоставляемые вакцинированные когорты.

Сравнение результатов 3 вакцинированных когорт детей с невакцинированной когортой выявило положительную, но варьирующую профилактическую эффективность БЦЖ-вакцин 3 производителей. В течение изучаемых периодов единственными изменениями в национальной программе профилактики ТБ были замена производителей БЦЖ и 7-месячная приостановка введения вакцины, в остальном с 1998 г., когда в стране началась реализация стратегии Directly Observed Treatment Short-course chemoterapy (DOTS), программа не претерпела существенных модификаций [21]. Таким образом, представилась возможность выявить абсолютную (по сравнению с невакцинированными детьми) и относительную (3 БЦЖ разных производителей) действенность БЦЖ-вакцин.

Все 3 БЦЖ-вакцины показали защитное действие, но уровень их действенности и эффективности по предупреждению случаев заболевания ТБ, подтвержденных клинико-рентгенологическими методами, и случаев заболевания ТБ, подтвержденных бактериологическим методом, был разным. Выпускаемые препараты вакцин БЦЖ могут иметь разную действенность и эффективность против ТБ в рамках программ контроля и профилактики данного заболевания. Причины различий в эффективности БЦЖ разных производителей могут быть связаны с рядом особенностей производства вакцин, например используемого штамма для получения вакцины БЦЖ (во многих странах используются свои штаммы, которые могут различаться), особенностей производства, качества приготовления вакцины и т.д. Выяснение причин различий эффективности вакцин разных производителей не входило в задачу рассматриваемого исследования [1].

Демонстрируя защитный эффект вакцинации БЦЖ при сравнении данных от 3 разных групп детей, необходимо учитывать такие важные факторы, как наличие осложнений при применении того или иного препарата и изменение эпидемической ситуации по ТБ в стране в периоды применения изучаемых вакцин. Именно высокий уровень нежелательных явлений при применении сербской вакцины (1,5% лимфаденитов) привел к отказу от ее закупок и использования. Возможно, высокая действенность сербской вакцины была связана с высокой концентрацией микробных клеток в препарате, что могло провоцировать высокий уровень осложнений при ее применении.

Тем не менее эти ограничения сохраняются в каждой когорте, что является важным фактором доказательной медицины при проведении сравнительных исследований данным методом, и они могут влиять только на степень достоверности полученного результата.

Таким образом, полученные результаты являются серьезным аргументом, который должен быть приведен в дискуссиях с противниками БЦЖ-вакцинации [11], когда ссылаются на положения ВОЗ прошлых лет, в которых рекомендовалось отменять всеобщую БЦЖ-иммунизацию новорожденных при значениях заболеваемости ТБМ среди детей моложе 5 лет

Выявленный существенный разброс профилактического эффекта БЦЖ-вакцин разных производителей не позволяет говорить о вакцинах БЦЖ как о едином препарате и об эффективности на основе использования вакцины только одного производителя. В различных регионах мира, особенно в регионах с высокой заболеваемостью ТБ, необходимо проводить исследования эффективности и действенности предлагаемых БЦЖ-вакцин на принципах сравнения относительной эффективности [5].

Необходимо отметить возможные ограничения данного исследования.

Во-первых, используемая методология представляет собой ретроспективное когортное исследование, в то время как теоретически наилучшим методом для определения защитного действия вакцины было бы проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Однако такие исследования редко проводятся из-за их трудности и высокой стоимости. Кроме того, проспективное исследование, которое предполагает использование стратегии вакцинации, не включающей БЦЖ, потенциально может считаться не соответствующим этическим принципам, так как БЦЖ предоставляет защиту от ТБМ и диссеминированного ТБ в детстве, а группа сравнения была бы незащищенной [3, 4, 23, 24]. В рассматриваемом исследовании были проведены экономически обоснованные действия, чтобы проанализировать данные, доступные в национальной агрегированной статистике и в ЭСЭН, для оценки профилактической эффективности вакцинации в целом в данном временном промежутке и на данной территории, а также эффективность и действенность в этих условиях каждого вакцинного препарата по отдельности.

Во-вторых, для того чтобы интерпретировать измеряемую эффективность вакцины БЦЖ в программе как отражение ее действенности, нужно было бы предположить, что все когорты вакцинированных и невакцинированные дети схожи в отношении потенциальных факторов риска по инфицированию и контактам с больными ТБ. Хотя когорты пациентов были сопоставимы по времени и местоположению, факторы риска, которые могли отличаться и влиять на измерение профилактической эффективности, наблюдаемой между когортами, включали уже упомянутое изменение эпидемической ситуации, точность постановки диагноза, контакт с микобактериями в окружающей среде, контагиозность локальных эндемичных штаммов ТБ, степень и интенсивность контактов с больными в семье и популяционную генетику. Действительно, исследования с использованием одного и того же штамма БЦЖ в разных странах показали различные уровни защиты [28]. Возможно, степень и интенсивность контактов и контагиозности циркулирующих в республике региональных штаммов ТБ, используемые методы диагностики, разнообразие составляющих популяционной генетики и состояние иммунитета детей в когортах существенно не отличались. Тем не менее выявлено ежегодное прогрессирующее снижение бремени заболеваемости ТБ, что могло бы оказать влияние и на потенциальный риск инфицирования в семье (и соответственно на риск первичной инфекции, в отличие от реактивации заболевания) для данных когорт.

В-третьих, большинство случаев ТБ представлено диагнозом, основанным на клинико-рентгенологических данных, как в основном и бывает у детей, но клинические диагнозы в педиатрической практике нередко имеют субъективную компоненту. Данные по случаям ТБ с положительным результатом бактериологического анализа изучали отдельно, но число этих случаев было небольшим, что обусловило широкие доверительные интервалы при определении профилактической эффективности БЦЖ-вакцин для предупреждения случаев возникновения заболеваний ТБ, при которых диагноз подтвержден выделением чистой культуры возбудителя.

В-четвертых, при отсутствии лабораторного подтверждения в ходе проведения дифференциальной диагностики клиницисты могут склоняться не в пользу диагноза ТБ по причине ожидания эффективности БЦЖ и знания вакцинного статуса ребенка. Это могло способствовать завышенной оценке профилактической эффективности БЦЖ-вакцины. Вместе с тем маловероятно, что врач знал, БЦЖ-вакцину какого производителя получил ребенок. Таким образом, ожидания эффективности БЦЖ-вакцинации не могли влиять на разницу в уровне профилактической эффективности между разными вакцинами различных производителей.

Исторически сложилось так, что из-за высокого спроса на вакцину БЦЖ Институт Пастера (Франция) стал распространять исходный штамм микобактерии в мире до того, как были разработаны стандарты протокола на проведение бактериологического анализа [29]. Впоследствии у штаммов, которые имели больше серийных пассажей, была зарегистрирована сниженная эффективность, и между штаммами были отмечены генетические отличия, что может объяснять разницу в выявленной профилактической эффективности БЦЖ-вакцин [30, 31].

Оценка эффективности программ вакцинации БЦЖ важна, особенно в странах с высокой заболеваемостью ТБ. Определение штаммов, на основе которых разрабатываются вакцинные препараты с более совершенной защитой, актуально для применения во всем мире, особенно для развивающихся и переходных экономик [32, 33].

В странах с высокой заболеваемостью ТБ более высокая профилактическая эффективность БЦЖ-вакцин потенциально может предотвратить больше случаев ТБ и связанную с этим летальность.

Таким образом, установлено, что 3 сравниваемых вакцинные препарата БЦЖ были эффективны в профилактике ТБ. БЦЖ-вакцины демонстрировали профилактическую эффективность при предупреждении развития как случаев ТБМ, так и легочных форм ТБ. Степень эффективности БЦЖ-вакцины достоверно зависела от производителя вакцинного препарата. Определение относительной эффективности и действенности БЦЖ-вакцин разных производителей может иметь большое значение при разработке национальной, региональной и глобальной политики иммунизации против ТБ.

Благодарность. Авторы выражают признательность многим коллегам, которые работают над вопросами вакцинации БЦЖ в Центральной Азии. Мы также благодарим наших коллег из Национального центра проблем туберкулеза Казахстана за помощь в сборе и предварительной обработке данных.

Источник: Журнал «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» №4, 2019

Источник