Как отменить прогестерон при беременности
Прогестероновые дети
Поделиться:
Как мы уже рассказывали в предыдущей статье, на сохранении в больнице часто назначают прогестероновую терапию. Однако страшилки о том, что злые врачи назначают гормоны направо и налево, нанося непоправимый вред здоровью женщины, не дают беременным спать спокойно. Что же делать, если врач назначил препарат прогестерона? Пугаться? Срочно менять врача? Или поверить в то, что доктор знает, что делает?
Откуда берутся страхи?
Эта история началась довольно давно. В 1958 году появилась первая публикация о связи гормональной поддержки беременности с развитием псевдогермафродитизма у девочек. У новорожденных был увеличенный клитор и сросшиеся большие половые губы. При этом внутренние половые органы и мочевыделительная система были развиты нормально, адреногенитальный синдром исключен. Почему так произошло?
Дело в том, что гормоны 1-го поколения — этистерон, норэтинодрел, норэтистерон — были получены из андрогенов. Неудивительно, что они давали анаболические и андрогенные эффекты. Женщины прибавляли в весе, покрывались прыщами и присматривались к покупке недавно придуманной электробритвы.
Польза же от гормонотерапии в то время оставалась весьма сомнительной. «К сожалению, не доказано, что гормональное лечение повышает вероятность рождения живых детей; при этом ясно, что, только ограничив его, можно свести к минимуму угрозу нарушений половой дифференцировки» — писали ученые того времени.
А в 1961 году разразилась талидомидовая катастрофа, когда препарат для лечения раннего токсикоза вызвал рождение детей с грубыми пороками развития. Это в итоге стало поводом для пересмотра и ужесточения требований к лицензированию лекарственных препаратов. С тех пор каждый препарат для беременных подвергался тщательному многолетнему изучению.
Прошли десятки лет. Ученым удалось синтезировать безопасные, высокоселективные молекулы, которые позволяют проводить безопасную и высокоэффективную прогестероновую поддержку, позволяющую предотвращать потери беременности.
О безопасности современных препаратов
В нашей стране во время беременности традиционно применяют три формы препаратов прогестерона: дидрогестерон в таблетках, микронизированный прогестерон для вагинального применения и синтетический прогестин 17-гидрооксипрогестерон капроат для внутримышечного введения. При этом максимальным нападкам подвергается дидрогестерон, который не скрывает своего «синтетического происхождения».
Также на сегодняшний день нет никаких доказательств отрицательного влияния прогестероновой поддержки на половую дифференцировку плода. За 40 лет широкого применения препаратов в клинической практике неизбежно «всплыли» бы даже редкие побочные эффекты.
За те же 40 лет наблюдений накоплены убедительные данные, подтверждающие, что прогестерон помогает не допустить очередного выкидыша при привычном невынашивании, улучшает прогноз при спорадических выкидышах, пролонгирует беременность при укорочении шейки матки и угрожающих преждевременных родах.
И это не призрачные возможности, а настоящая реальность, подтвержденная клиническим опытом и многочисленными исследованиями. Препараты прогестерона совершенно незаменимы при проведении экстракорпорального оплодотворения, когда для прогрессирования беременности без прогестерона просто не обойтись.
Главное — не мудрить с дозировкой
В то же время совершенно недопустимо рутинное и бездумное назначение гормональных препаратов «на всякий случай».
В 2014 году в ходе образовательного семинара проф. Радзинский сообщил что 21 % женщин с угрозой самопроизвольного прерывания беременности получают по два препарата прогестерона (в интравагинальной и пероральной форме), а 7 % — три (дополнительно масляный раствор внутримышечно). Совершенно очевидно, что такая «гестагенная полипрагмазия» может привести к нежелательным фармакологическим эффектам 2 и является совершенно недопустимой.
Отныне дидрогестерон (Дюфастон), и микронизированный прогестерон для вагинального применения (Утрожестан, Ипрожин, Праджисан) разрешены к применению во время беременности по строгим показаниям и в точном соответствии с инструкцией.
Врачи прекрасно осознают, что наши знания о человеческом организме все еще несовершенны. В наше безумное время не всегда удается пройти всю беременность без сложностей и проблем, но попытаться обязательно надо. Не паникуя, сохраняя спокойствие и здравомыслие, можно избежать избыточной медикаментозной нагрузки и применять только те методы, которые действительно необходимы.
Товары по теме: [product](Дюфастон), [product](Утрожестан), [product](Ипрожин), [product](Праджисан), [product](дидрогестерон), [product](прогестерон)
1. Queisser-Luft A. Dydrogesterone use during pregnancy: overview of birth defects reported since 1977 // Early Hum. Dev. 2009. Vol. 85 (6). P. 375–377. [PMID: 19193503].
2. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы Образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень / под ред. В. Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с.
3. Письмо Минздрава России от 7 июня 2016 г. № 15-4/10/2-3482 с приложением клинических рекомендаций МЗ РФ (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» от 16 мая 2016 г.
4. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 (ред. от 29 декабря 2015 г.) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 28 января 2011 г. № 19614), приложение 8, пункт 3.12.
Микронизированный прогестерон®: что врачу надо обсудить с пациенткой перед применением?
Как правило, в ходе приема микронизированного прогестерона у пациенток возникает много вопросов, связанных и с особенностями применения препарата, и с его действием, и с изменением собственного состояния в течение беременности. К сожалению далеко не всегда у женщины есть возможность оперативно обсудить возникшую проблему со специалистом. В этом материале собраны наиболее часто задаваемые пациентками вопросы, ответы на которые помогут им избежать необоснованных страхов и лишних волнений.
1. #Правильное применение и отмена микронизированного прогестерона
1. Как правильно принимать (вводить капсулы) МП при вагинальном применении? И можно ли при беременности пить капсулы, а не вводить во влагалище?
Вагинальный путь применения обеспечивает таргетную доставку прогестерона в матку, что крайне важно при беременности. Капсулу вводят в положении лежа во влагалище на высоту пальца.
Пероральное применение возможно в качестве альтернативного пути введения (например, при выраженном кровомазании или лечении вагинальных инфекций другими препаратами с вагинальным способом введения). Однако, после устранения симптомов рекомендуется вновь переходить на вагинальный путь введения.
Как долго можно применять препарат МП при беременности?
По инструкции при угрозе преждевременных родов прием препарата микронизированного прогестерона возможен до 34-х недель. Но в каждом конкретном случае решение о продлении приема или отмене препарата принимает врач. В большинстве случаев препарат МП применяется до 16-20-й недели беременности. В этот период проводится второй скрининг с оценкой длины шейки матки и факторов риска преждевременных родов, и на основании этих данных принимается решение о продлении терапии препаратом МП до 34 недели, если пациентка входит в группу риска по ПР, или отмене препарата, если факторов риска нет.
Как правильно отменять препарат МП при беременности?
Пациенту надо понимать, что решение об отмене препарата принимает врач. Если нет факторов риска ПР, препарат МП отменяют на 16-20 неделе. Отмена обязательно должна проводиться постепенно, по 100-200 мг в неделю. Например, если пациентка принимала 400 мг в 2 приема, целесообразно отменить утренний прием и продолжать вечерний прием в течение недели.
Если изначально было 3 приема (утро, вечер, ночь), то первоначально отменяется промежуточный прием и остается утро/ночь с 12 часовым промежутком. Потом отменяется утренний прием и в течение недели пациентка принимаем препарат только вечером.
2. #Выделения после препарата МП при беременности
Почему могут возникнуть выделения?
При приеме препарата МП могут быть незначительные выделения (желтоватые и маслянистые), обусловленные наличием в капсуле масла в качестве вспомогательного вещества. При правильном введении капсулы на высоту пальца, подобные явления минимальны (наличие выделений зависит от глубины введения капсулы).
Однако, при беременности возможны выделения другого характера, не связанные с препаратом МП. Причиной их может быть как усиление продукции слизистой влагалища, так и патология, связанная с нарушением биоценоза или другими причинами.
Это может быть и подтекание околоплодных вод (если речь о более поздних сроках), что никак не связано с применением МП, а может быть собственная продукция слизистой влагалища.
Это показатель прогрессирующей угрозы, необходимо срочно обратиться к врачу
Это клинические проявления угрозы (поэтому и был назначен препарат МП). Необходимо продолжать применение препарата и быть на связи с доктором.
— Белые творожистые выделения
Данная симптоматика, вероятнее всего, говорит о проявлении вульвовагинального кандидоза. При лечении вульвовагинального кандидоза важно помнить о втором (противорецидивном) этапе терапии. Для профилактики рецидивов необходимо применение пробиотика с лактобактериями, который восстановит микрофлору влагалища.
3. Применение препарата микронизированного прогестерона при подготовке к беременности
Каково влияние МП на базальную температуру?
Базальная температура зависит от фазы цикла: она выше во вторую фазу цикла, что связано с выработкой прогестерона в это время.
Можно ли заниматься сексом при приеме МП?
Задерживает ли препарат МП месячные?
Опыт применения микронизированного прогестерона в первой половине беременности
Прогестерон – один из ключевых гормонов, обеспечивающих процессы наступления и сохранения беременности. Еще до оплодотворения он вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, стимулирует рост и развитие молочных желез.
Прогестерон – один из ключевых гормонов, обеспечивающих процессы наступления и сохранения беременности. Еще до оплодотворения он вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, стимулирует рост и развитие молочных желез.
Частота случаев прерывания беременности составляет, по данным разных авторов, 10–20%, причем 75–80% из них приходится на первую половину. Гормональная недостаточность яичников и плаценты – одна из самых частых причин потери беременности. В 64–89% случаев основным патогенетическим механизмом невынашивания становится недостаточность прогестерона или снижение рецептивности матки и придатков к действию этого гормона. Поэтому лечение угрожающего аборта в первой половине беременности должно быть направлено прежде всего на восполнение недостатка прогестерона.
Многочисленными исследованиями доказана патогенетическая обоснованность введения прогестерона при явлениях угрожающего выкидыша.
Сейчас продолжается поиск оптимальных препаратов на основе прогестерона и его производных, которые могли бы применяться в акушерстве с ранних сроков беременности и отвечать высоким требованиям эффективности, безопасности и удобства применения.
Микронизированный прогестерон – Утрожестан – с успехом применяется в комплексной терапии угрозы прерывания беременности в первой ее половине. Одно из основных преимуществ этого препарата – возможность как перорального приема, так и вагинального введения. Данная лекарственная форма создана для достижения лучшей биологической усвояемости. Согласно результатам исследований, натуральный микронизированный прогестерон быстро и в достаточном количестве абсорбируется. Доказано, что при вагинальном применении концентрация прогестерона в эндометрии значительно повышается благодаря первичному прохождению препарата через матку.
Следует отметить некоторые особенности действия Утрожестана на материнский организм и плод, составляющие его преимущество перед синтетическими аналогами. Утрожестан не обладает антигонадотропной активностью, андрогенными, эстрогенными и глюкокортикоидными свойствами. Он не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов, свертываемость крови, массу тела, не вызывает задержки жидкости в организме. Основные метаболиты Утрожестана не отличимы от метаболитов эндогенного прогестерона. При приеме препарата повышаются уровни метаболитов прогестерона в плазме крови, преимущественно прегнандиола, прегнанолона, прегнандиона, 20α-дигидропрогестерона и 17-оксипрогестерона.
Как мы уже отмечали ранее, гормональные нарушения – одна из основных причин прерывания беременности, и патогенетически обоснованным в этих ситуациях, несомненно, является назначение прогестерона в составе комплексной терапии. В настоящее время продолжаются исследования, посвященные оптимизации применения препаратов прогестерона при беременности, оценки их эффективности и безопасности, влиянию на организм матери, плода и новорожденного.
Оценка эффективности и безопасности применения женщинами с угрожающим выкидышем в первой половине беременности микронизированного прогестерона (Утрожестана).
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 298 женщин с клиническими признаками угрожающего выкидыша в первой половине беременности. Сроки беременности колебались в пределах 7–20 недель. Средний возраст женщин составил 27,3 + 5,4 года (25–36 лет).
Критерии включения в исследование были следующие:
Всем женщинам, включенным в исследование, после постановки диагноза назначался микронизированный прогестерон (Утрожестан) вагинально или перорально.
Критериями эффективности лечения были:
Оценивались также побочные эффекты и переносимость препарата.
Результаты исследования и их обсуждение
Беременность была первой у 156 женщин (52,3%) из 298 включенных в исследование. У 92 женщин (30,9%) предыдущие беременности закончились самопроизвольными выкидышами на ранних сроках или были неразвивающимися. У 32 (10,7%) в анамнезе были искусственные прерывания беременности. У 18 женщин (6%) предыдущие беременности закончились рождением живых детей.
У всех пациенток отмечались как субъективные, так и объективные симптомы угрожающего выкидыша. Болевой синдром наблюдался у 261 женщины (87,6%), кровяные выделения из половых путей были у 137 беременных (46%), повышение тонуса миометрия (по данным УЗИ) – у 243 женщин (81,5%). Гематомы в полости матки были диагностированы при УЗИ у 192 женщин (64,4%).
Все пациентки получали спазмолитические препараты в сочетании с микронизированным прогестероном (Утрожестаном). Минимальная доза препарата составляла 200 мг в сутки, максимальная – 600 мг, в зависимости от клинической симптоматики, с учетом данных анамнеза и обследования женщины. Средняя длительность лечения составила 87,6 + 9,8 дней.
Вагинальный или пероральный путь введения препарата определялся исходя из выраженности клинической симптоматики, наличия симптомов раннего токсикоза, предпочтения женщины.
Интравагинальный путь введения препарата обеспечивает целенаправленную доставку прогестерона из влагалища в матку, что позволяет избежать первичного прохождения через печень. Действующее вещество хорошо всасывается и метаболизируется в меньшей степени, что позволяет создать в крови более благоприятное соотношение активного вещества и его метаболитов, чем при приеме его внутрь. Как показали проведенные ранее рандомизированные исследования, в случае интравагинального применения Утрожестана биодоступность прогестерона высокая, индивидуальные колебания уровня гормона в крови меньшие, а эффективная концентрация поддерживается более стабильно и продолжительно.
Анализ эффективности лечения показал, что болевой синдром купировался в среднем через 3–4 дня с начала приема препарата, кровяные выделения из половых путей уменьшались в среднем через 2–3 дня, прекращались – через 5–6 дней лечения.
При динамическом УЗИ уменьшение тонуса миометрия отмечено у большинства женщин (82,7%) в среднем через 6–7 дней с начала терапии. Уменьшение размеров ретроамниальных и ретрохориальных гематом наблюдалось через 7–10 дней после назначения препарата у 84,3% беременных.
Эффективность применения микронизированного прогестерона оказалась достаточно высокой, поскольку у всех женщин, за исключением трех, беременность была сохранена до срока родоразрешения жизнеспособным ребенком. Роды были своевременными у 270 женщин, преждевременными на 32–36 неделе – у 25 (8,5%). Все дети живы, растут и развиваются нормально. У двух женщин беременность была неразвивающейся на сроках 7–8 недель, у одной беременной произошел поздний самопроизвольный выкидыш на фоне развития хориоамнионита при сроке 19–20 недель.
Переносимость микронизированного прогестерона была хорошей. Каких-либо серьезных побочных эффектов отмечено не было.
При вагинальном пути введения 13 (4,5%) женщин первоначально испытывали небольшое жжение при введении препарата, которое проходило в течение 30–40 секунд. В последующем эти ощущения не повторялись.
Прием препарата внутрь у 15 женщин (5%) вызывал легкую тошноту, у 25 беременных (8,4%) – головокружение. Эти симптомы прекращались после перехода на вагинальный путь введения. В целом побочные эффекты не имели выраженного характера и легко купировались.
Микронизированный прогестерон (Утрожестан) – высокоэффективное средство комплексной терапии угрозы прерывания беременности в I и II триместрах. На фоне его применения болевой синдром купируется в среднем через 3–4 дня с начала приема препарата, кровяные выделения из половых путей уменьшаются в среднем через 2–3 дня, прекращаются – через 5–6 дней лечения.
Длительность терапии и дозы вводимого препарата определяются клинической симптоматикой, данными физикального исследования, результатами УЗИ, с учетом анамнестических данных каждой конкретной женщины.
Применение микронизированного прогестерона при беременности безопасно как для матери, так и для плода и позволяет улучшить прогноз вынашивания беременности.
Утрожестан обладает высокой эффективностью и безопасностью и может быть включен в состав комплексной терапии при лечении угрозы прерывания беременности в I и II триместрах (до 20 нед. включительно).