Как отменить метотрексат при псориазе

Метотрексат при псориазе

Псориаз – хроническое кожное заболевание, неинфекционной этиологии.

Заболевание может начаться в любом возрасте.

Симптомы: высыпания на теле, конечностях, голове в виде красновато-розовых бляшек, покрытых серебристо-серыми чешуйками. Высыпания сопровождаются воспалением и зудом. Необходимо как можно быстрее обратиться к дерматологу. Он поставит правильный диагноз и назначит лечение.

В настоящее время при лечении псориаза успешно применяется препарат «Метотрексат». Лекарственное средство «Метотрексат» – цитостатик, аналог фолиевой кислоты, подавляет ускоренное деление клеток, действует на лимфоциты и гиперпролиферативные кератиноциты.

Метотрексат выпускается в виде таблеток и в виде раствора для инъекций. Обладает иммуносупрессивным действием, не оказывает токсического влияния на печень. Эффективен при тяжелом и осложненном течении псориаза в составе комплексной терапии.

Перед тем как назначить препарат необходимо объективно оценить состояние больного. Для этого требуется сдать анализ крови, сделать тест на состояние почек, печени, и иммунной системы и только потом, назначить дозировку, согласно возраста, веса и общего состояния пациента.

Разработаны три схемы лечения псориаза Метотрексатом.

Первая – таблетки Метотрексата принимают три раза в неделю по 2,5 мг каждые 12 часов.

Вторая – один раз в неделю однократно от 10 до 25 мг.

Третья – в виде инъекций внутривенно или внутримышечно один раз в неделю от 12,5 до 25мг в зависимости от веса пациента.

Как принимать Метотрексат при псориазе?

Согласно инструкции по использованию Метотрексата для лечения псориаза таблетки необходимо глотать целиком, запивая малым количеством жидкости за час до еды или через два часа после.

Чаще всего прием Метротрексата при псориазе дает положительный эффект через полтора-два месяца после начала лечения. При улучшении дозу обычно уменьшают до минимума, а если результата нет, препарат следует отменить.

Лечение Метотрексатом псориаза происходит обязательно под контролем специалиста, т.к. лекарственное средство очень токсично и может не помочь, а навредить больному. Для того, чтобы этого избежать, пациент должен регулярно сдавать кровь на анализ, а врач следить за состоянием почек и печени.

Прием Метотрексата запрещен при нарушениях функции печени и почек, острых инфекциях, болезнях крови; при ВИЧ, СПИД, беременности и в период лактации. Также противопоказанием является индивидуальная непереносимость лекарственного средства и детский возраст до трех лет.

Отзывы об эффективности лечения псориаза Метротрексатом большей частью положительные. Пациенты пишут, что после терапии проходит зуд, уменьшаются и подсыхают бляшки. Кожа становится более чистой.

К недостаткам относят необходимость регулярной сдачи анализов.

Источник

Опыт терапии больных псориазом препаратом метотрексат в форме подкожных и внутримышечных инъекций

Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, в мире зарегистрировано около 125 млн больных этим заболеванием, причем частота встречаемости в структуре дерматологических заболеваний составляет около 40%.

Резюме. Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, в мире зарегистрировано около 125 млн больных этим заболеванием, причем частота встречаемости в структуре дерматологических заболеваний составляет около 40%. Несмотря на то, что в большинстве случаев псориаз не представляет угрозы для жизни, тем не менее он является непосредственной причиной появления весьма серьезных патологических проблем, социальной дезадаптации. В последнее время все большее число исследователей говорят о псориазе не как об изолированном кожном заболевании, а как о системной псориатической болезни с доминирующими проявлениями на коже. Системность заболевания проявляется в частом вовлечении в процесс не только кожного покрова, но и других систем и органов, в частности опорно-двигательного аппарата при артропатической форме псориаза (псориатическом артрите). Распространенность псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 7% до 47%, причем у 15% пациентов артрит развивается до поражения кожи, при обычном псориазе артрит бывает в 6-7% случаев, а при уже выявленной псориатической артропатии у 73,2% больных встречается пустулезный или экссудативный псориаз, а также псориатическая эритродермия. В статье представлены результаты применения в терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом препарата метотрексат в виде подкожных инъекций в сравнении с аналогичной схемой использования внутримышечных инъекций метотрексата. Показана высокая эффективность курса терапии метотрексатом в лечении псориаза и псориатического артрита. Приведены данные о более высокой безопасности, более значимом позитивном влиянии на качество жизни, о лучшей переносимости и более длительной ремиссии, достигнутых в группе пациентов, получавших подкожные инъекции метотрексата.

Псориаз (ПсО) – системное иммуноассоциированное стрессогенное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся дисбалансом в иммунной сфере, выраженными психоэмоциональными нарушениями, патологией системы пероксидации, частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. ПсО является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов, в мире зарегистрировано около 125 млн больных этим заболеванием, причем частота встречаемости в структуре дерматологических заболеваний составляет около 40%. Несмотря на то, что в большинстве случаев ПсО не представляет угрозы для жизни, тем не менее он является непосредственной причиной появления весьма серьезных патологических проблем, социальной дезадаптации 1. При обострении процесса у пациентов возникает тяжелый психологический стресс, сопровождающийся чувством собственной неполноценности, психологического и социального дискомфорта, существенное снижение качества жизни больных [5]. В последнее время все большее число исследователей говорят о ПсО не как об изолированном кожном заболевании, а как о системной псориатической болезни с доминирующими проявлениями на коже. Системность заболевания проявляется в частом вовлечении в процесс не только кожного покрова, но и других систем и органов, в частности опорно-двигательного аппарата при артропатической форме ПсО (псориатическом артрите – ПсА) [6, 7]. Распространенность ПсА среди больных ПсО колеблется от 7% до 47%, причем у 15% больных артрит развивается до поражения кожи, при обычном ПсО артрит бывает в 6-7% случаев, а при уже выявленной псориатической артропатии в 73,2% встречается пустулезный или экссудативный ПсО, а также псориатическая эритродермия [6, 7]. Примерно у 50% больных ПсА протекает с поражением мелких суставов. Коварной особенностью ПсА является то, что у части пациентов заболевание может протекать безболезненно, что приводит к поздней постановке диагноза, когда изменения в суставах, приводящие в итоге к ограничению движений, уже необратимы [6, 7]. Все это диктует необходимость подбора адекватной терапии, сдерживающей прогрессирование заболевания, в том числе цитостатических средств.

Метотрексат (4-амино-10-метил-фолиевая кислота, МТХ) относится к цитостатическим препаратам и является антагонистом фолиевой кислоты. МТХ конкурентно ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу и некоторые фолатзависимые ферменты, что приводит к подавлению синтеза нуклеиновых кислот и, как следствие, подавлению синтеза ДНК и РНК. При этом подавление синтеза нуклеиновых кислот осуществляется во всех делящихся клетках, к которым в организме относятся костный мозг, клетки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, иммунной системы, кожи, синовия [8]. МТХ угнетает продукцию медиаторов воспаления, таких как лейкотриены, ФНО-α, ИЛ-1β и молекулы адгезии (E-селектин и VCAM-1). Препятствует адгезии лейкоцитов к сосудистому эндотелию. Лечение MTXуменьшало долю ФНО-позитивных CD4+ Т-клеток в периферической крови пациентов с ревматическими заболеваниями, но увеличивало количество ИЛ-10-позитивных Т-клеток [9, 10].

У больных ПсО МТХ рекомендуется при наличии показаний к системной терапии: при резистентности к проводимой наружной терапии, при распространенных высыпаниях (при ПсО средней или тяжелой степени тяжести) 15. Вместе с тем длительное применение МТХ у больных ПсО и ПсА в клинической практике позволяет констатировать его эффективность, однако не исключает возможность формирования нежелательных побочных явлений, к которым относятся гепатотоксичность, анемия и нейтропения, желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота, стоматит, потеря аппетита и другие), что снижает комплаентность терапии и ограничивает применение препарата [17].

Одним из путей минимизации нежелательных явлений при терапии МТХ является изменение его пути введения: вместо перорального приема, что наиболее часто применяется в практике дерматовенерологов и ревматологов, проведение подкожных инъекций в аналогичном дозовом и временном режиме [17, 18].

На фармацевтическом рынке России с 2009 г. зарегистрирован препарат МТХ-ПК (Методжект), применяемый специалистами при многих воспалительных и аутоиммунных заболеваниях 11.

Начиная с 2014 г. было опубликовано несколько статей, посвященных эффективности и безопасности МТХ, вводимого подкожно (МТХ-ПК) при лечении заболеваний суставов и ПсО. Исследователи подчеркивают клинический эффект лечения как в формате монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения ПсО; МТХ-ПК обладает более высокой биодоступностью при различных дозах препарата (в том числе в высоких дозах) без увеличения частоты побочных эффектов со стороны ЖКТ по сравнению с сопоставимыми дозами, применяемыми per os. МТХ-ПК также продемонстрировал улучшение качества жизни пациентов, приверженности к терапии [18].

Более поздние данные применения МТХ-ПК в терапии среднетяжелого и тяжелого ПсО продемонстрировали не только снижение индекса PASI на 72,15% от исходного через 12 недель подкожных инъекций препарата в дозе 15 мг, но и достоверное снижение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови на 50%, стабильные уровни других показателей биохимической гепатограммы [19].

Нами проведено наблюдательное сравнительное неинтервенционное исследование по оценке эффективности и переносимости 15 мг МТХ-ПК (Методжект) в сравнении с инъекционной формой МТХ (Веро-метотрексат, МТХ-ВМ), вводимой внутримышечно в той же дозе 1 раз в неделю. Больные получали формы МТХ методом случайной выборки, без рандомизации, подбор групп осуществляли по методу «случай-контроль» в соответствии с данными пациентов основной группы. Группы были сопоставимы по тяжести ПсО, активности суставного процесса (индекс PASI), показателю влияния болезни на качество жизни (Дерматологический индекс качества жизни, ДИКЖ).

Целью данного исследования было изучить эффективность и безопасность препарата МТХ-ПК для подкожного введения пациентам с бляшечным ПсО среднетяжелой и тяжелой степени и сопутствующим ПсА в сравнении с эффективностью и безопасностью терапии с использованием МТХ, вводимого внутримышечно.

В задачи исследования входило:

1) установить эффективность применения препаратов МТХ-ПК и МТХ-ВМ путем оценки:

2) оценить безопасность применения препаратов, в том числе воздействия на основные показатели гемограммы и биохимической гепатограммы сыворотки крови;

3) определить частоту развития нежелательных явлений (НЯ), в том числе серьезных, при применении препаратов МТХ-ПК и МТХ-ВМ;

4) определить динамику показателя ДИКЖ до и после проведения терапии в наблюдаемых группах.

Материалы и методы исследования

Критерии включения в исследование:

Критерии исключения: в исследование не включались пациенты, имеющие хотя бы одно противопоказание к применению МТХ из указанных в инструкции к препарату.

В исследование были включены 40 взрослых больных среднетяжелым и тяжелым бляшечным ПсО (с длительностью заболевания не менее 6 месяцев до даты подписания ИС), у которых распространенность и тяжесть заболевания по индексу PASI ≥ 10 и более 20 баллов, в том числе больные с установленным сопутствующим псориатическим полиартритом с числом болезненных и/или припухших суставов ≥ 3. Допускалось применение наружной терапии псориатических высыпаний с использованием глюкокортикостероидов умеренной и сильной активности.

Схема процедур и визитов в исследовании представлена в табл. 1.

Результаты исследования

Пациенты получали терапию в режиме стационара и в амбулаторных условиях в ГБУ СО УрНИИДВиИ. Препарат МТХ-ПК (группа 1) или МТХ-ВМ (группа 2) вводили 1 раз в неделю, через 24 часа больные получали таблетированную фолиевую кислоту в дозе 5 мг. В табл. 2 представлены характеристики групп пациентов до начала лечения.

Все пациенты находились под наблюдением одного лечащего врача от начала до завершения исследования, выбывших и утерянных для наблюдения и анализа пациентов не было.

В табл. 3 показаны данные о достижении эффективности терапии при различных формах введения МТХ, исчисленные по показателям регресса псориатического процесса: PASI 50, PASI 75 и PASI 90. Исследования показали, что введение МТХ-ПК и МТХ-ВМ еженедельно трехкратно было эффективно у всех пациентов как с умеренной тяжестью ПсО (PASI более 10 баллов), так и у пациентов с более выраженной тяжестью заболевания (PASI более 20 баллов). Среди 40 больных первичных и вторичных «неответчиков» на терапию МТХ не было.

Рис. 1 демонстрирует процентное соотношение достигнутых показателей регресса индекса PASI у больных обеих групп.

Наиболее частым результатом лечения являлся показатель PASI 75, который был зафиксирован после окончания терапии МТХ-ПК у 62,5% больных со среднетяжелым ПсО и у 50% пациентов с более выраженным псориатическим процессом, до лечения у которых индекс PASI был более 20 баллов. В группе больных, получавших МТХ-ВМ, результат лечения с достижением PASI 75 был практически аналогичным для пациентов с исходным PASI более 10 баллов, а среди больных с более тяжелым ПсО (PASI более 20 баллов) только одна треть больных достигала показателя PASI 75. Интересным оказалось, что показатель PASI 90 был зафиксирован у 3 больных 1-й группы и у 2 пациентов 2-й группы вне зависимости от исходной тяжести заболевания. Если суммировать показатели регресса PASI 75 и PASI 90 у больных ПсО различной тяжести, то налицо достижение клинической ремиссии после окончания курса лечения: введение МТХ-ПК было эффективно у 75% больных в обеих подгруппах, а при лечении МТХ-ВМ – у 71% пациентов со среднетяжелым и у 50% – с тяжелым ПсО (исходный индекс PASI более 20 баллов).Введение МТХ-ПК и МТХ-ВМ, кроме значимого регресса псориатических высыпаний, способствовало снижению суставных проявлений: полному исчезновению болезненности суставов, уменьшению в 2,0-2,5 раза числа припухших суставов (табл. 4). Проведенная терапия МТХ с достижением неполной и полной клинической ремиссии способствовала восстановлению качества жизни у пациентов обеих групп (4,5 ± 2,5 и 5,0 ± 1,9 балла соответственно).

Установлены более длительные сроки клинической ремиссии у больных ПсО, которые получали терапию МТХ-ПК (6,3 ± 2,9 месяца).

В процессе клинического наблюдения были зарегистрированы нежелательные явления (НЯ), представленные в табл. 5.

Наиболее часто пациенты отмечали НЯ со стороны ЖКТ, такие как тошнота и отрыжка, частота этих НЯ была в 5,0-5,5 раза выше в группе 2, где больные получали терапию МТХ-ВМ. В 3 раза чаще больные группы 2 жаловались на головокружение, слабость; у 3 из 20 пациентов после лечения отмечалось значимое увеличение содержания трансаминаз в сыворотке крови. Серьезных НЯ после лечения МТХ не отмечалось.

Безопасность терапии, влияние МТХ на показатели гемограммы (табл. 6) и основные параметры биохимической гепатограммы (табл. 7) оценивались по динамике до и после окончания лечения.

Исследования выявили у пациентов с ПсО после курса МТХ тенденцию к снижению содержания эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов в периферической крови (табл. 6), а у больных группы 2, получавших МТХ-ВМ, эти изменения были статистически значимы (р ≤ 0,05).

Среди основных показателей биохимической гепатограммы (табл. 7), изученных до и после курса МТХ, фиксировалось увеличение среднего содержания в сыворотке крови аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) у пациентов с ПсО 2-й группы до 44,9 ± 19,61 МЕ/л и 45,5 ± 32,2 МЕ/л соответственно, то есть повышение данных показателей после лечения в 1,8-1,7 раза в сравнении с таковыми до терапии, что свидетельствует о возможном влиянии МТХ-ВМ на функцию гепатоцитов.

Аналогичные показатели у пациентов 1-й группы, получавших МТХ-ПК, практически не изменялись после курса терапии. Проведенная успешная терапия МТХ-ПК проиллюстрирована клиническим примером (рис. 2).

Заключение

ПсО остается распространенным иммуноассоциированным заболеванием, часто сопровождается патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, коморбидными состояниями и существенно снижает качество жизни пациентов. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания показана системная терапия ПсО и ПсА, и наиболее частым и доступным средством патогенетического лечения является препарат МТХ, обладающий цитотоксическим и иммунодепрессивным действием, который в течение многих лет используется специалистами дерматовенерологами и ревматологами в клинической практике.

Появление в арсенале специалистов новой формы МТХ для подкожного введения определило интерес клиницистов к обобщению собственного опыта применения препарата МТХ-ПК.

В клинике ГБУ СО УрНИИДВиИ проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и переносимости еженедельного трехкратного введения по 15 мг МТХ-ПК (1-я группа) по сравнению с инъекционной формой МТХ, вводимой внутримышечно в той же дозе, также 1 раз в неделю трехкратно (2-я группа). Всего наблюдали 40 пациентов с ПсО среднетяжелого (PASI более 10 баллов) и тяжелого течения (PASI более 20 баллов), по 20 больных в каждой группе, сопоставимых по полу, возрасту и тяжести заболевания. Исследования показали, что введение МТХ-ПК и МТХ-ВМ еженедельно трехкратно было эффективно у всех пациентов как с умеренной тяжестью ПсО, так и с более выраженной тяжестью заболевания. Показатель PASI 75 был зафиксирован после окончания терапии МТХ-ПК у 62,5% больных со среднетяжелым ПсО и у 50% пациентов с более выраженным псориатическим процессом, до лечения у которых индекс PASI был более 20 баллов.

В группе больных, получавших МТХ-ВМ, результат лечения с достижением PASI 75 был практически аналогичным для пациентов с исходным PASI более 10 баллов, а среди больных с более тяжелым ПсО (PASI более 20 баллов) только одна треть достигали показателя PASI 75. В целом показатели регресса PASI 75 и PASI 90 у больных ПсО, то есть достижение клинической ремиссии после окончания курса лечения, при введении МТХ-ПК было эффективно у 75% больных в обеих подгруппах, а при лечении МТХ-ВМ – у 71% пациентов со среднетяжелым ПсО и у 50% – с тяжелым ПсО (исходный индекс PASI более 20 баллов). Терапия МТХ-ПК способствовала снижению суставных проявлений – полному исчезновению болезненности суставов, уменьшению в 2,0-2,5 раза числа припухших суставов, восстановлению качества жизни пациентов, а длительность клинической ремиссии у больных ПсО, получавших терапию МТХ-ПК, составляла 6,3 ± 2,9 месяца. Частота НЯ, как гастроинтестинальных, так и со стороны нервной системы, инфекционных осложнений была значимо выше при лечении МТХ-ВМ, серьезных НЯ зафиксировано не было. Показатели гемограммы в динамике закономерно показали тенденцию к снижению содержания эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов в периферической крови, однако у больных группы 2, получавших МТХ-ВМ, эти изменения были статистически значимы. Среди основных показателей биохимической гепатограммы, изученных до и после курса МТХ, фиксировалось увеличение среднего содержания в сыворотке крови ферментов АСТ и АЛТ у пациентов с ПсО 2-й группы в 1,8-1,7 раза в сравнении с таковыми до терапии, что свидетельствует о возможном влиянии МТХ-ВМ на функцию гепатоцитов, тогда как аналогичные показатели у пациентов 1-й группы, получавших МТХ-ПК, практически не изменялись после курса терапии.

Таким образом, исследования показали общую высокую эффективность курса терапии МТХ в лечении ПсО и ПсА. Результаты, достигнутые в группе пациентов, получавших МТХ-ПК (препарат Методжект), свидетельствуют о его более высокой эффективности, безопасности, лучшей переносимости и более длительной ремиссии процесса после окончания терапии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Н. В. Зильберберг, ORCID: 0000-0002-7407-7575, zilberberg@mail.ru
Я. В. Кащеева, ORCID: 0000-0002-1974-3336, yan-kashheeva@yandex.ru
Н. В. Киселева, ORCID: 0000-0002-2609-7977, enkisa@rambler.ru
М. М. Кохан, mkokhan@yandex.ru

ГБУ СО УрНИИДВиИ; 620076, Россия, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8

Сведения об авторах:

Зильберберг Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, заместитель директора ГБУ СО УрНИИДВиИ по научной работе; 620076, Россия, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8; zilberberg@mail.ru

Кащеева Яна Викторовна, к.м.н., заведующая отделением дерматовенерологии ГБУ СО УрНИИДВиИ; 620076, Россия, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8; yan-kashheeva@yandex.ru

Киселева Наталья Валерьевна, младший научный сотрудник научного экспериментально-лабораторного отдела ГБУ СО УрНИИДВиИ; 620076, Россия, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8; enkisa@rambler.ru

Кохан Муза Михайловна, д.м.н., профессор, заведующая научным клиническим отделом дерматологии ГБУ СО УрНИИДВиИ; mkokhan@yandex.ru

Information about the authors:

Nataliya V. Zilberberg, Dr. of Sci. (Med.), Professor; Deputy Director for Research at Ural Research Institute of Dermatology, Venereology and Immunopathology; 8 Shcherbakova str., Yekaterinburg, 620076, Russia; zilberberg@mail.ru

Yana V. Kascheeva, MD; Head of the Department of Dermatovenereology at Ural Research Institute of Dermatology, Venereology and Immunopathology; 8 Shcherbakova str., Yekaterinburg, 620076, Russia; yan-kashheeva@yandex.ru

Natalia V. Kiseleva, Junior researcher of the Scientific Experimental Laboratory Department at Ural Research Institute of Dermatology, Venereology and Immunopathology; 8 Shcherbakova str., Yekaterinburg, 620076, Russia; mkokhan@yandex.ru

Muza M. Kokhan, Dr. of Sci. (Med.), Professor; Head of the Scientific Clinical Department of Dermatology at Ural Research Institute of Dermatology, Venereology and Immunopathology; 8 Shcherbakova str., Yekaterinburg, 620076, Russia; mkokhan@yandex.ru

Опыт терапии больных псориазом препаратом метотрексат в форме подкожных и внутримышечных инъекций/ Н. В. Зильберберг, Я. В. Кащеева, Н. В. Киселева, М. М. Кохан
Для цитирования: Зильберберг Н. В., Кащеева Я. В., Киселева Н. В., Кохан М. М. Опыт терапии больных псориазом препаратом метотрексат в форме подкожных и внутримышечных инъекций // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 11-17. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.002
Теги: кожа, сыпь, хронический дерматоз, псориатическая болезнь

Источник