Соединения костей таза у человека отражают развитие этих костей в связи с меняющимися функциональными условиями в процессе филогенеза. Как уже говорилось выше, таз у четвероногих позвоночных не испытывает в силу их горизонтального положения большой нагрузки.
С переходом человека к прямохождению таз становится поддержкой для внутренностей и местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности, вследствие чего он испытывает на себе огромную нагрузку. Отдельные кости, соединенные хрящом, сливаются в единое костное образование — тазовую кость, так что синхондроз переходит в синостоз. Однако синхондроз на месте соединения обеих лобковых костей не переходит в синостоз, а становится симфизом.
Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава — диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз).
В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4—10°).
1. Крестцово-подвздошный сустав, art. sacroiliaca, относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliaca interossea, расположенные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения.
Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди — ligg. sacroiliaca ventralia, сзади — ligg. sacroiliaca dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca.
Крестцово-подвздошное сочленение васкуляризуется из аа. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici sacrales et lumbales. Иннервация сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.
2. Лобковый симфиз, symphysis piibica, соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу facies symphysitis этих костей, покрытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, discus interpubicus, в которой обычно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиальная щель (полусустав).
Лобковый симфиз подкреплен плотной надкостницей и связками; на верхнем крае — lig. pubicum superius и на нижнем — lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus.
3. Lig. sacrotuberal и lig. sacrospinal — две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая — с tuber ischii, вторая — со spina ischiadica. Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: foramen ischiadicum majus et minus.
4. Запирательная мембрана, membrana obturatoria, — фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.
Соединения костей таза у человека отражают развитие этих костей в связи с меняющимися функциональными условиями в процессе филогенеза. Как уже говорилось выше, таз у четвероногих позвоночных не испытывает в силу их горизонтального положения большой нагрузки.
С переходом человека к прямохождению таз становится поддержкой для внутренностей и местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности, вследствие чего он испытывает на себе огромную нагрузку. Отдельные кости, соединенные хрящом, сливаются в единое костное образование — тазовую кость, так что синхондроз переходит в синостоз. Однако синхондроз на месте соединения обеих лобковых костей не переходит в синостоз, а становится симфизом.
Соединение обеих костей таза с крестцом, нуждающееся в сочетании подвижности с прочностью, приобретает форму истинного сустава — диартроза, прочно укрепленного связками (синдесмоз).
В результате в тазу человека наблюдаются все виды соединений, отражающие последовательные стадии развития скелета: синартрозы в форме синдесмозов (связки), синхондрозов (между отдельными частями тазовой кости) и синостозов (после слияния их в тазовую кость), симфиз (лобковый) и диартрозы (крестцово-подвздошный сустав). Общая подвижность между костями таза очень невелика (4—10°).
1. Крестцово-подвздошный сустав, art. sacroiliaca, относится к типу тугих суставов (амфиартроз), образован соприкасающимися между собой ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Его укрепляют ligg. sacroiliaca interossea, расположенные в виде коротких пучков между tuberositas iliaca и крестцом, являющиеся одними из самых прочных связок всего человеческого тела. Они служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сочленения.
Последнее укрепляется еще и другими связками, соединяющими крестец и подвздошную кость: спереди — ligg. sacroiliaca ventralia, сзади — ligg. sacroiliaca dorsalia, а также lig. iliolumbale, которая протянута от поперечного отростка V поясничного позвонка к crista iliaca.
Крестцово-подвздошное сочленение васкуляризуется из аа. lumbalis, iliolumbalis et sacrales laterales. Отток венозной крови происходит в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici sacrales et lumbales. Иннервация сустава обеспечивается ветвями поясничного и крестцового сплетений.
2. Лобковый симфиз, symphysis piibica, соединяет, располагаясь по средней линии, обе лобковые кости между собой. Между обращенными друг к другу facies symphysitis этих костей, покрытыми слоем гиалинового хряща, заложена волокнисто-хрящевая пластинка, discus interpubicus, в которой обычно, начиная с 7-летнего возраста, находится узкая синовиальная щель (полусустав).
Лобковый симфиз подкреплен плотной надкостницей и связками; на верхнем крае — lig. pubicum superius и на нижнем — lig. arcuatum pubis; последняя сглаживает под симфизом угол, angulus subpubicus.
3. Lig. sacrotuberal и lig. sacrospinal — две крепкие межкостные связки, соединяющие на каждой стороне крестец с тазовой костью: первая — с tuber ischii, вторая — со spina ischiadica. Описанные связки дополняют костный остов таза в задненижнем его отделе и превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия: foramen ischiadicum majus et minus.
4. Запирательная мембрана, membrana obturatoria, — фиброзная пластинка, закрывающая собой foramen obturatum таза, за исключением верхнелатерального угла этого отверстия. Прикрепляясь к краям находящегося здесь sulcus obturatorius лобковой кости, она превращает этот желобок в одноименный канал, canalis obturatorius, обусловленный прохождением запирательных сосудов и нерва.
а) Основные представления об анатомии таза: • Тазовое кольцо образовано крестцом, копчиком и тазовой костью: о Сочленения: пояснично-крестцовое, крестцово-копчиковое, крестцово-подвздошное и лонное • Передает вес тела на нижние конечности и поглощает воздействие со стороны нижних конечностей • Анатомические границы между тазом и нижними конечностями: о Наружные поверхности тазовых костей/крестца/копчика, гребень подвздошной кости, паховая связка, лонное сочленение, седалищно-лобковые ветви, седалищный бугор, крестцово-бугорная связка • Имеет наклон кпереди: о Верхняя апертура таза под углом 50° к горизонтальной плоскости о Передняя верхняя подвздошная ость и передне-верхний отдел лобковой кости расположены вдоль одной вертикальной оси • Вертлужная впадина обращена вниз и медиально: о Вырезка вертлужной впадины открыта книзу • Тазовая кость: седалищная кость, подвздошная кость, лобковая кость: о Сочленение: шаровидный сустав • Большой (ложный) и малый (истинный) таз: о Большой таз: часть брюшной полости о Малый таз: между верхней и нижней апертурами таза о Верхняя апертура таза: пограничная линия, крестцовый мыс, боковые части крестца. Пограничная линия (дугообразная линия подвздошной кости, гребень лобковой кости) о Нижняя апертура таза: лобковая дуга, седалищные бугры и крестцово-бугорные связки и верхушка копчика • Запирательное отверстие: выполнено запирательной мембраной: о Границы: ограничено ветвями седалищной и лобковой костей о Снижает вес таза о Запирательный канал: пропускает через мембрану запирательные сосуды и нерв
Вид крестцово-подвздошных связок сзади: горизонтальные короткие дорзальные крестцово-подвздошные связки и вертикальная длинная дорзальная крестцово-подвздошная связка. Горизонтальные подвздошно-поясничные связки входят в задний крестцово-подвздошный связочный комплекс, который играет важную роль в обеспечении стабильности таза.На рисунке показан вид связок крестцово-подвздошных сочленений и таза спереди. Вентральные связки крестцово-подвздошного сочленения слабые и сформированы, в основном, капсулой сустава.Наружная поверхность тазовой кости. Наклон таза кпереди обусловлен прямохождением. Обратите внимание, что передняя верхняя подвздошная ость и лонное сочленение расположены на одной вертикальной оси.Прикрепление мышц и связок на наружной поверхности тазовой кости. Обратите внимание на сравнительно небольшую область начала сухожилия длинной приводящей мышцы. Короткая приводящая мышца лежит непосредственно под длинной. Начало тонкой мышцы расположено латеральнее начала короткой приводящей мышцы. Большая приводящая мышца имеет две головки. Малая головка (малая приводящая или лонно-бедренная порция) берет начало от седалищно-лобковой ветви, а большая головка (седалищно-мыщелковая порция)—от седалищного бугра.
• Копчик: о Имеет треугольную форму, состоит из 3-5 рудиментарных позвонков о Копчиковый рог сочленяется с крестцом
• Тазовая кость: о Формируется тремя основными центрами: — Седалищным, подвздошным, лонным — Объединены Y-образным хрящом; формирование заканчивается к 15-16 годам
• Седалищная кость: о Седалищная ость: задний край седалищной кости: — Большая седалищная вырезка расположена кзади от седалищной ости — Малая седалищная вырезка расположена кпереди от седалищной ости о Седалищная часть вертлужной впадины: — Формирует заднюю и нижнюю 2/5 вертлужной впадины о Седалищный бугор: — Округлая нижняя часть седалищной кости — В положении «сидя» седалищный бугор полностью принимает на себя вес тела о Центр оссификации седалищного бугра: — Оссификация начинается к 14-16 годам — Оссификация завершается к 20-25 годам о Ветвь седалищной кости: — Соединяется с нижней ветвью лобковой кости, формируя седалищно-лонную ветвь
• Лобковая кость: о Состоит из тела и двух ветвей о Ветви сходятся на средней линии в лонном сочленении о Тело лобковой кости: — Латеральный отдел лобковой кости, формирующий 1/5 вертлужной впадины о Подвздошно-лонное возвышение расположено в месте соединения с подвздошной костью о Верхняя ветвь лобковой кости: — Переходит в лонную порцию вертлужной впадины — Латеральный отдел часто именуют «корнем» ветви о Нижняя ветвь продолжается в ветвь седалищной кости о Лобковый гребень проходит вдоль передне-верхнего края симфиза и тел лобковых костей о Лобковый бугорок: латеральная часть лобкового гребня: — Место прикрепления паховой связки о Гребень лобковой кости: латеральный гребень, проходящий вдоль верхней ветви от лонного бугорка к дугообразной линии о Вторичный центр оссификации: — Медиальный край лобковых костей — Появляется в пубертатном периоде; оссификация завершается в старшем юношеском возрасте
в) Мышечные группы: • Приводящие мышцы бедра: о Гребенчатая, короткая, длинная и большая приводящие,наружная запирательная и квадратная мышцы бедра • Сгибатели бедра: о Подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца бедра и портняжная мышца • Отводящие мышцы бедра: о Средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра и портняжная мышца • Наружные ротаторы бедра: о Грушевидная и близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя и наружная запирательные мышцы • Внутренние ротаторы бедра: о Грушевидная мышца (при согнутом бедре) • Разгибатели бедра: о Большая ягодичная мышца, длинная головка двуглавой мышцы бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышцы
Внутренняя поверхность тазовой кости. Обратите внимание на взаиморасположение большой и малой седалищных вырезок, разделенных седалищной остью.Прикрепление мышц и связок на внутренней поверхности таза. К мышцам нижней конечности относятся: подвздошная, поясничная, гребенчатая и внутренняя запирательная мышцы.Внутренняя поверхность таза: просвет седалищного отверстия. Каждое седалищное отверстие обведено желтой линией. Вертикально направленная крестцово-бугорная связка превращает большую седалищную вырезку в отверстие. Пересечение крестцово-6угорной и крестцово-остистой связок превращает малую седалищную вырезку в отверстие.Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы, а также крестцовое сплетение здесь прикрывают просвет отверстия. Запирательный нерв не принадлежит крестцовому сплетению, но берет начало от 2-4 поясничных вентральных ветвей. Мышцы, поднимающие задний проход, берут начало от седалищной кости, фасции внутренней запирательной мышцы и лобковой кости.
• Подвздошная артерия: о Отходит от нижнего сегмента аорты о Уровень L4 о Делится на внутреннюю и наружную подвздошные артерии на уровне пограничной линии
• Внутренняя подвздошная артерия: кровоснабжает стенки таза, органы таза, ягодицы и медиальный фасциальный футляр бедра: о Длина 3-4 см; делится на передний и задний стволы о Задние ветви: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая и верхняя ягодичная артерии о Передние ветви: нижняя ягодичная, внутренняя половая, нижняя мочепузырная (или маточная), средняя прямокишечная, влагалищная и пупочная артерии
• Верхняя ягодичная артерия: продолжение задней ветви внутренней подвздошной артерии: о Проходит между пояснично-крестцовым стволом и корешком S1 о Покидает таз кверху от грушевидной мышцы о Разветвляется и кровоснабжает мышцы: — Поверхностная: большую ягодичную мышцу — Глубокая: среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра о Верхняя ягодичная вена: сопровождает артерию, впадает во внутреннюю подвздошную вену
• Нижняя ягодичная артерия: большая терминальная ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии: о Проходит между корешками S1 и S2 или S2 и S3 о Покидает таз через седалищную вырезку книзу от грушевидной мышцы о Проходит кзади и кнутри от седалищного нерва о Кровоснабжает диафрагму таза, грушевидную мышцу, квадратную мышцу бедра, верхнюю часть мышц задней поверхности бедра и большую ягодичную мышцу, а также седалищный нерв о Нижняя ягодичная вена: сопровождает артерию, впадает во внутреннюю подвздошную вену
• Запирательная артерия: отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии о Проходит по боковой поверхности таза кнаружи от мочеточника, семенного протока, брюшины о Покидает таз через запирательный канал и переходит на внутреннюю поверхность бедра о Вертлужная ветвь проходит через вырезку вертлужной впадины к связке головки бедренной кости о В 20% случаев от нижней надчревной артерии отходит аберрантная артерия о Запирательная вена сопровождает артерию, впадает во внутреннюю подвздошную вену
• Наружная подвздошная артерия: о Ветви: нижняя надчревная артерия, глубокая артерия, огибающая подвздошную кость о Проходит под паховой связкой, после чего становится бедренной артерией
Крестец спереди. Крестцовый мыс представляет собой верхний отдел сегмента S1. Боковые части крестца представлены его «крыльями». Обратите внимание на наличие остаточных структур тел позвонков, включая рудименты дисков и невральные отверстия между сегментами.Крестец сзади. Рудиментарные позвонки здесь не так хорошо различимы, как спереди. Срединный гребень крестца образован сросшимися остистыми отростками, промежуточный гребень—сросшимися суставными отростками, боковой гребень—сросшимися поперечными отростками. Все гребни различимы. Длинная и короткая дорзальные крестцово-подвздошные связки прикрепляются к боковым гребням крестца. За счет неполного сращения пластинки в нижнем отделе крестца формируется крестцовая щель. Эта щель используется для дополнительного доступа к эпидуральному пространству.Задние структуры проксимального отдела бедра на уровне таза. Большая ягодичная мышца отсечена для демонстрации наружных ротаторов бедра. Седалищный нерв покидает таз через большое седалищное отверстие и лежит позади наружных ротаторов. Половой нерв также покидает таз через большое седалищное отверстие, однако входит обратно через малое седалищное отверстие, проникая в половой канал на боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки.Крестцовое сплетение лежит кпереди от грушевидной мышцы. Показаны передние (желтым цветом) и задние (зеленым цветом) ветви соответствующих нервов. Общий малоберцовый нерв является постаксиальным нервом, а большеберцовый—преаксиальным. Малоберцовый и большеберцовый нервы проходят совместно в составе седалищного нерва, однако хорошо различимы на аксиальных МР-томограммах.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.6.2019
Пояснично-крестцовое сочленение, т.е. место соединения поясничного отдела позвоночника, крестца и подвздошных костей, может вовлекаться в патологический процесс при травматических воздействиях, инфекционных, дегенеративных поражениях, деформациях позвоночника (сколиоз) и неопластических процессах. Хирургическое лечение заболеваний, сопровождающихся поражением пояснично-крестцового сочленения, требует от хирурга четкого понимания анатомии этой области, которая далеко не так проста, особенно если хирург мало знаком с особенностями хирургических доступов и техниками хирургических вмешательств в этой области.
Для вмешательств на пояснично-крестцовом сочленении классически используются передние и задние доступы. Передние доступы, интра- или ретроперитонеальные, могут использоваться для вмешательств на передних отделах поясничных позвонков и крестца. Задние доступы используются для вмешательств на задних элементах поясничных позвонков, крестца и подвздошных костей. Вне зависимости от того, какой доступ выбран в том или ином случае, для успешного и эффективного лечения патологии пояснично-крестцового сочленения от хирурга требуется четкое понимание анатомии поверхностных мягких тканей, костей, нервных и сосудистых образований, расположенных в этой зоне, а также особенностей биомеханики пояснично-крестцового сочленения в норме и в условиях его инструментальной стабилизации.
а) Поверхностная анатомия пояснично-крестцово-тазового сочленения. Выполнение вмешательств на пояснично-крестцовом сочленении с использованием передних доступов требует от хирурга понимания анатомии передней брюшной стенки. По средней линии тела передняя брюшная стенка, если идти от поверхности вглубь, включает кожу, подкожную клетчатку, фасцию Скарпы, прямую мышцу живота, влагалище прямой мышцы живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину. Во фланковых областях вместо прямой мышцы живота брюшная стенка включает три других мышечных слоя: наружная косая мышца, внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота.
В направлении снаружи внутрь мышечные волокна этих мышц соединяются вместе и образуют влагалище прямой мышцы живота, содержащую соответствующую мышцу.
По средней линии между правой и левой прямыми мышцами живота их влагалища образуют фасциальное утолщение, называемое белой линией живота. Выше уровня пупка фасция внутренней косой мышцы расщепляется на передний и задний листки, расположенные по передней и задней поверхности прямой мышцы, фасция наружной косой мышцы проходит кпереди от прямой мышцы и вплетается в переднюю стенку ее влагалища, а фасция поперечной мышцы участвует в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы.
Ниже уровня пупка начиная от полуциркулярной линии Дугласа, или дугообразной линии, все три фасции располагаются кпереди от прямой мышцы живота и образуют переднюю стенку ее влагалища, позади эта мышца от брюшины отделена только поперечной фасцией. Не следует путать полуциркулярную линию с полулунной линией, которая является наружной границей прямой мышцы живота и образуется там, где все три фасции — наружной, внутренней косых и поперечной мышцы сплетаются вместе, давая начало влагалищу прямой мышцы. Между мышцами передней брюшной стенки и поперечной фасцией проходят нижние надчревные сосуды. Они идут в косом направлении снаружи внутрь и редко подвержены риску повреждения при вмешательствах с использованием переднего срединного доступа, тогда как при более латеральных доступах о локализации этих сосудов необходимо помнить.
В полости брюшины располагаются органы брюшной полости и таза, большую часть полости брюшины и таза занимают тонкий и толстый кишечник и мочевой пузырь. Относительно поверхностных ориентиров межпозвонковый диск L3-L4 располагается на уровне пупка, диск L4-L5 располагается на уровне верхнего края гребня подвздошной кости, а диск L5-S1 —на середине расстояния между пупком и лонным симфизом.
б) Анатомия костей пояснично-крестцового сочленения. Стабильность пояснично-крестцового сочленения зависит в первую очередь от особенностей строения задних костных элементов, образующих это сочленения, и связок, соединяющих крестец и подвздошные кости. Заднюю поверхность крестца исходя из особенностей анатомии можно условно разделить на три зоны. В направлении снаружи внутрь: I зона — участок крестца, расположенный кнаружи от задних крестцовых отверстий и включающий наружный крестцовый гребень, II зона — трансфораминальная — участок крестца, расположенный непосредственно в области задних крестцовых отверстий, и наиболее медиальная III зона, расположенная, соответственно, кнутри от задних крестцовых отверстий и заканчивающаяся срединным крестцовым гребнем. В III зоне по средней линии дистальный отдел крестца заканчивается щелью крестца, через которую крестцовый канал покидает последняя пара крестцовых корешков.
Крестец имеет три крупных сочленения: основание крестца сочленяется с телом пятого поясничного позвонка, образуя пояснично-крестцовое сочленение. Снаружи крестец сочленяется с подвздошными костями посредством крестцово-подвздошных сочленений. Внизу крестец сочленяется с копчиком, образуя крестцово-копчиковое сочленение. В сагиттальной плоскости пояснично-крестцовое сочленение располагается кпереди относительно крестцово-подвздошных сочленений, в результате чего аксиальная нагрузка от позвоночника передается на верхнюю поверхность крестца, которая располагается под наклоном кпереди. Это приводит к формированию ротационного усилия, разворачивающего мыс крестца вперед, а его верхушку — назад. Ось этого ротационного движения располагается на уровне центра второго крестцового позвонка. Действе сил, стремящихся ротировать крестец, компенсируется связочным аппаратом.
Наиболее мощными из соответствующих связок являются две: межкостная связка, образованная короткими волокнами, соединяющими бугристости крестца и подвздошной кости, и задняя крестцово-подвздошная связка, соединяющая бугорки крестца с бугристостью подвздошной кости и задней верхней подвздошной остью,— именно эти связки противостоят естественному наклону крестца вперед. Крестцово-бугорная связка соединяет седалищный бугор с передненижней поверхностью крестца и копчика, а крестцово-остистая — седалищную ость с боковой поверхностью крестца и копчика,— эти две связки препятствуют отклонению нижней части крестца и копчика дальше кзади. Между поперечным отростком L5 позвонка и внутренней губой гребня подвздошной кости располагается подвздошно-поясничная связка, которая противостоит «соскальзыванию» пятого поясничного позвонка вперед относительно мыса крестца.
Крестцово-подвздошное сочленение представляет из себя синовиальный сустав, который образован суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Суставная поверхность крестца покрыта гиалиновым хрящом, а подвздошной кости — волокнистым хрящом. Суставная поверхность крестца имеет характерную форму, похожую на форму ушной раковины, она имеет на своей поверхности неровности, которые сочленяются с соответствующими им неровностями суставной поверхности подвздошной кости. Крестцово-подвздошный сустав внизу заканчивается на уровне S2 позвонка.
Вес тела переносится от поясничного отдела позвоночника на крестец посредством пояснично-крестцового сочленения, а затем на подвздошные кости посредством крестцово-подвздошных сочленений. В положениях сидя и стоя основными зонами, через которые происходит перераспределение нагрузки между тазом и позвоночником, являются крестцово-подвздошные сочленения. Хирургическое разрушение или резекция крестцово-подвздошных сочленений, например, при тотальной сакрэктомии, в значительной мере ослабляет эту связь и приводит к формированию крестцово-подвздошной нестабильности, которая значительно отражается на характере распределения нагрузки, обусловленной весом тела человека, в положении сидя, стоя и во время ходьбы. В значительно меньшей степени стабильность крестцово-подвздошных сочленений страдает при краевых резекциях крестца, когда крестцово-подвздошные сочленения остаются интактными.
Более того, стабильность их может сохраняться и при резекциях вплоть до 50% и более объема этих сочленений, что подтверждается данными кадаверного исследования, опубликованного Guntenberg et al. Поэтому при частичных сакрэктомиях без риска развития нестабильности возможно удаление части крестца вплоть до уровня S2 позвонка, т.е. уровня, где оканчивается крестцово-подвздошное сочленение и прикрепляются задние крестцово-подвздошные связки.
Схематичное изображение трех анатомических зон крестца. Зона I располагается кнаружи от задних крестцовых отверстий, зона II—трансфораминальная, зона III — область кнутри от задних крестцовых отверстий.
Учебное видео анатомии крестцовых позвонков
в) Биомеханика пояснично-крестцового сочленения. Пояснично-крестцовое сочленение представляет собой важную в биомеханическом отношении зону, через которую происходит перераспределение нагрузки между позвоночником, тазом и нижними конечностями. Особое внимание здесь следует уделить взаимоотношениям между тазом и позвоночником в плане поддержания в этом сегменте баланса в сагиттальной плоскости, поскольку многие авторы обоснованно считают, что изолированного анализа биомеханики позвоночника здесь будет недостаточно.
Одним из ведущих принципов анализа характеристик той или иной деформации позвоночника является концепция сагиттального баланса, на который в свою очередь влияет целый ряд особенностей анатомии и биомеханики позвоночно-тазового сегмента. Наиболее часто определяемыми параметрами, характеризующими состояние сагиттального баланса позвоночника, являются углы кифотической установки грудного отдела позвоночника и лордотической установки поясничного отдела позвоночника, — эти углы измеряют с использованием метода Кобба. В отличие же от измерения величины истинных изгибов позвоночника глобальная ось позвоночника определяется с помощью метода отвесной линии, которая строится на полноразмерной рентгенограмме позвоночника от тела С7 позвонка, измеряемым параметром здесь будет офсет, т.е. кратчайшее расстояние между этой линией и задневерхним углом тела S1 позвонка в горизонтальной плоскости. Это расстояние, называемое офсетом сагиттальной вертикальной оси (СВО) позвоночника, согласно данным исследований, у взрослого здорового человека в норме составляет 0,5 см (±2,5 см). Офсет СВО увеличивается при т.н. «переднем дисбалансе» позвоночника в сагиттальной плоскости.
Позже в качестве параметра, позволяющего оценить глобальный баланс позвоночника в сагиттальной плоскости, предложено определение величины глобальной позвоночно-тазовой инклинации Т1—Т9. Эта величина представляет собой угол между вертикальной отвесной линией и линиями, соединяющими центры тел Т1 и T9 позвонков с центром тазобедренного сустава. Показано, что и офсет СВО, и пояснично-тазовая инклинация Т1 в значительной степени коррелируют с данными опросников, касающихся качества жизни человека, обусловленного состоянием его здоровья (health-related quality of life, сокр. HRQOL), при этом корреляция с изменениями значений глобальной позвоночно-тазовой инклинации Т1-Т9 даже выше. Таким образом можно проследить четкую взаимосвязь между передним сагиттальным дисбалансом позвоночника конкретного пациента и качеством его жизни в целом.
Анализ сагиттального баланса позвоночника будет незавершенным без соответствующего анализа положения таза. Анализ положения таза в сагиттальной плоскости чаще всего проводится путем определения значений трех угловых величин: угол падения таза (pelvic incidence, сокр. PI), наклон таза (pelvis tilt, сокр. РТ) и наклон крестца (sacral slope, сокр. SS). Взаимоотношение этих трех величин описывается алгебраическим выражением: PI = PT + SS.
Угол падения таза — это угол между перпендикулярной линией, опущенной из центра верхней замыкательной пластинки крестца, и линией, соединяющей эту точку с осью головки бедра. Уникальность этого параметра среди других параметров таза заключается в том, что это морфологический параметр, характеризующий особенности таза конкретного человека, величина его с изменением положения таза остается постоянной. Являясь единственным фиксированным значением в ряду других взаимосвязанных величин, PI тесно связан с многими позиционными параметрами, характеризующими сагиттальный баланс таза и позвоночника. Здесь важно отметить, что величина PI тесно взаимосвязана со степенью лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника, поэтому при низком значении PI отмечается сглаженность лордоза, а при увеличении PI, наоборот, усиление его выраженности. Для характеристики поясничного лордоза исходя из величины PI предложен целый ряд математических формул.
Наклон крестца — это угол между замыкательной пластинкой крестца и горизонтальной линией. В отличие от PI SS — это позиционный параметр, т.е. его значение непостоянно и меняется у одного и того же пациента при изменении положения тела в пространстве. SS приближенно позволяет судить об ориентации таза. В тесной связи с ориентацией таза находится величина лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника, на первую влияет величина SS, на которую в свою очередь оказывает влияние PI — таким образом, как уже сказано выше, величина лордоза поясничного отдела позвоночника и параметр PI взаимосвязаны друг с другом.
Величина наклона таза определяется углом между вертикальной линией и линией, соединяющей центр замыкательной пластинки с осью головки бедра. РТ — это позиционный параметр, который, как чаще всего считается, имеет компенсаторное значение. Когда позвоночник наклоняется кпереди, организм запускает компенсаторные механизмы, задачей которых является удержание позвоночника в пределах границ таза. Одним из таких механизмов является ретроверсия таза — ротация таза кзади вокруг тазобедренных суставов. Сама по себе эта ретроверсия является увеличением наклона таза. Schwab et al. продемонстрировали, что значение РТ увеличено у пациентов с передним сагиттальным дисбалансом позвоночника — изменениями, наблюдаемыми у возрастных пациентов, при сглаживании поясничного лордоза или усилении кифоза, и уменьшено у пациентов с задним сагиттальным дисбалансом. РТ является единственным параметром таза, который очень сильно коррелирует с показателями опросников HRQOL, что еще раз подчеркивает важность биомеханических параметром таза в клинической оценке деформаций позвоночника.
г) Анатомия сосудов пояснично-крестцового сочленения. Важность правильного и четкого представления об анатомии сосудистых образований пояснично-крестцовой области при выполнении операций с использованием передних доступов переоценить трудно, поскольку сосудистые повреждения можно считать наиболее грозными осложнениями, которые могут наблюдаться при вмешательствах в этой зоне.
Бифуркация аорты с формированием правой и левой общих подвздошных артерий чаще всего располагается на уровне нижнего края тела L4 позвонка и сразу же слева от срединной линии. Общие подвздошные артерии идут кнаружи и вниз по внутренней поверхности поясничных мышц и на уровне пояснично-крестцового сочленения кпереди от крестцово-подвздошных сочленений разделяются на внутренние и наружные подвздошные артерии. Общие подвздошные вены идут в верхнемедиальном направлении и, сливаясь на уровне L5 позвонка позади правой общей подвздошной артерии, образуют нижнюю полую вену (НПВ).
Ввиду того, что бифуркация аорты располагается чуть левее срединной линии, правая общая подвздошная артерия чуть длинней левой (5 и 4 см, соответственно). Сразу латеральней правой общей подвздошной артерии располагаются НПВ, терминальный участок правой общей подвздошной вены и правая поясничная мышца. Кнутри от артерии располагаются правая общая подвздошная вена и терминальный участок левой общей подвздошной вены, обе они проходят позади артерии и образуют НПВ.
Более короткая левая общая подвздошная артерия пересекается нижней мезентериальной артерией, которая берет свое начало выше и непосредственно от аорты. Слева от левой общей подвздошной артерии находится поясничная мышца, а справа — левая общая подвздошная вена.
Обе общие подвздошные артерии спереди пересекаются мочеточниками, соответственно, правым и левым, а у женщин также правой и левой яичниковыми артериями. Мочеточники достаточно рыхло фиксированы в забрюшинной клетчатке и пересекают общие подвздошные артерии на уровне крестцово-подвздошных сочленений. На своем пути вниз в направлении верхнего подчревного сплетения, расположенного между общими подвздошными сосудами, обе подвздошные артерии пересекают ветви симпатического ствола. Кпереди от общих подвздошных артерий располагается сигмовидная кишка и брыжейка толстой кишки.
От задней поверхности аорты начинается и спускается вниз по передней поверхности L4-L5 позвонков и крестца средняя (или срединная) крестцовая артерия. От дистального участка общей подвздошной и задней ветви внутренней подвздошной артерий берут начало латеральные крестцовые артерии. Эти артерии являются основными источниками кровоснабжения опухолей, которые могут развиваться в пресакральном пространстве. Среднюю крестцовую артерию при передних доступах к пояснично-крестцовому сочленению нередко приходится перевязывать.
Внутренние подвздошные артерии начинаются от общих под острым углом, спускаются в полость таза в дорзо-каудальном направлении и кровоснабжают расположенные в полости таза внутренние органы. Анатомия этих артерий достаточно вариабельна, однако чаще всего они разделяются на переднюю и заднюю ветви, которые уже в свою очередь дают начало множеству других ветвей, описание которых не входит в задачи настоящей главы. Первой крупной ветвью внутренней подвздошной артерии является подвздошно-поясничная артерия, которая начинается на задней поверхности внутренней подвздошной артерии, поднимается в кранио-латеральном направлении, располагаясь над пояснично-крестцовым стволом. Как уже отмечалось, от внутренней подвздошной артерии берут начало одна или несколько латеральных крестцовых артерий.
Наиболее крупной и значимой в клиническом плане ветвью внутренней подвздошной артерии является верхняя ягодичная артерия, которая проходит между стволами верхнего крестцового сплетения и покидает полость таза через большое седалищное отверстие над расположенной в этом же отверстии грушевидной мышцей.
Несколько дистальней берет свое начало нижняя ягодичная артерия, которая проходит между стволами нижнего крестцового сплетения и также покидает полость таза через большое седалищное отверстие, располагаясь при этом ниже грушевидной мышцы.
Анатомия венозных сосудов на уровне пояснично-крестцового сочленения напоминает ход артерий, за исключением того, что их вариабельность выражена в значительно большей степени. Два основных отличия вен этой зоны от артерий заключаются в том, что средняя крестцовая вена впадает в левую общую подвздошную вену, а не в НПВ, при этом подвздошно-поясничные вены дренируются в общие, а не во внутренние подвздошные вены. Подвздошно-поясничные (или восходящие поясничные) вены, впадающие в общие подвздошные вены со стороны задней их поверхности на уровне L5 позвонка, представляют для хирурга особенный интерес, поскольку при осуществлении переднего доступа к пояснично-крестовому сочленению их необходимо выделить и перевязать.
д) Анатомия нервов пояснично-крестцового сочленения. Правое и левое крестцовые сплетения образуются за счет слияния пояснично-крестцовых нервных стволов, которые следуют в нижнелатеральном направлении, с вентральными ветвями S1-S3 корешков, выходящими из вентральных крестцовых отверстий. Это слияние формируется на передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения на уровне крестцовых отверстий S2 сразу кпереди от грушевидной мышцы. Наиболее проксимальными ветвями крестцового сплетения являются верхний и нижний ягодичные нервы, которые покидают полость таза через большое седалищное отверстие, располагаясь, соответственно, выше и ниже грушевидной мышцы. Наиболее крупной ветвью крестцового сплетения является седалищный нерв, который образуется на уровне крестцовых отверстий S3 и покидает полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы.
Более мелкие двигательные и чувствительные ветви также покидают полость таза вместе с седалищным нервом. Начинаясь от нижнемедиальной части крестцового сплетения и принимая в себя вентральные ветви S2-S4 корешков, образуется половой нерв, среди прочих функций которого является иннервация поперечно-полосатой мышечной ткани сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала, а также копчиковой мышцы и мышц, поднимающих тазовое дно. Половой нерв является единственным нервом, который сначала выходит, а затем входит обратно в полость таза: он покидает таз через большое седалищное отверстие, огибает крестцово-остистую связку и возвращается в таз через малое седалищное отверстие. Четвертый и пятый крестцовые корешки вместе с копчиковыми корешками формируют непостоянное копчиковое сплетение, которое иннервирует перианальную область.
Парасимпатические волокна в нижнее подчревное сплетение в виде небольших веточек отдают вентральные ветви S2-S4 корешков, эти веточки все вместе носят название тазовых спланхнических нервов. Верхнее и нижнее подчревные сплетения отдают небольшие веточки, иннервирующие органы таза. Симпатическая часть сплетения ответственна за антеградную эякуляцию, а парасимпатическая отвечает за координацию сосудистых рефлексов, участвующих в поддержании эректильной функции. Таким образом, верхнее подчревное сплетение, расположенное вдоль передней поверхности аорты и на передней поверхности пояснично-крестцового сочленения, при вмешательствах из переднего доступа находится в зоне риска, повреждение его у мужчин может приводить к развитию ретроградной эякуляции.
Учебное видео анатомии поясничного сплетения
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Вид крестцово-подвздошных связок сзади: горизонтальные короткие дорзальные крестцово-подвздошные связки и вертикальная длинная дорзальная крестцово-подвздошная связка. Горизонтальные подвздошно-поясничные связки входят в задний крестцово-подвздошный связочный комплекс, который играет важную роль в обеспечении стабильности таза. 
На рисунке показан вид связок крестцово-подвздошных сочленений и таза спереди. Вентральные связки крестцово-подвздошного сочленения слабые и сформированы, в основном, капсулой сустава. 
Наружная поверхность тазовой кости. Наклон таза кпереди обусловлен прямохождением. Обратите внимание, что передняя верхняя подвздошная ость и лонное сочленение расположены на одной вертикальной оси. 
Прикрепление мышц и связок на наружной поверхности тазовой кости. Обратите внимание на сравнительно небольшую область начала сухожилия длинной приводящей мышцы. Короткая приводящая мышца лежит непосредственно под длинной. Начало тонкой мышцы расположено латеральнее начала короткой приводящей мышцы. Большая приводящая мышца имеет две головки. Малая головка (малая приводящая или лонно-бедренная порция) берет начало от седалищно-лобковой ветви, а большая головка (седалищно-мыщелковая порция)—от седалищного бугра.
Внутренняя поверхность тазовой кости. Обратите внимание на взаиморасположение большой и малой седалищных вырезок, разделенных седалищной остью. 
Прикрепление мышц и связок на внутренней поверхности таза. К мышцам нижней конечности относятся: подвздошная, поясничная, гребенчатая и внутренняя запирательная мышцы. 
Внутренняя поверхность таза: просвет седалищного отверстия. Каждое седалищное отверстие обведено желтой линией. Вертикально направленная крестцово-бугорная связка превращает большую седалищную вырезку в отверстие. Пересечение крестцово-6угорной и крестцово-остистой связок превращает малую седалищную вырезку в отверстие. 
Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы, а также крестцовое сплетение здесь прикрывают просвет отверстия. Запирательный нерв не принадлежит крестцовому сплетению, но берет начало от 2-4 поясничных вентральных ветвей. Мышцы, поднимающие задний проход, берут начало от седалищной кости, фасции внутренней запирательной мышцы и лобковой кости.
Крестец спереди. Крестцовый мыс представляет собой верхний отдел сегмента S1. Боковые части крестца представлены его «крыльями». Обратите внимание на наличие остаточных структур тел позвонков, включая рудименты дисков и невральные отверстия между сегментами. 
Крестец сзади. Рудиментарные позвонки здесь не так хорошо различимы, как спереди. Срединный гребень крестца образован сросшимися остистыми отростками, промежуточный гребень—сросшимися суставными отростками, боковой гребень—сросшимися поперечными отростками. Все гребни различимы. Длинная и короткая дорзальные крестцово-подвздошные связки прикрепляются к боковым гребням крестца. За счет неполного сращения пластинки в нижнем отделе крестца формируется крестцовая щель. Эта щель используется для дополнительного доступа к эпидуральному пространству. 
Задние структуры проксимального отдела бедра на уровне таза. Большая ягодичная мышца отсечена для демонстрации наружных ротаторов бедра. Седалищный нерв покидает таз через большое седалищное отверстие и лежит позади наружных ротаторов. Половой нерв также покидает таз через большое седалищное отверстие, однако входит обратно через малое седалищное отверстие, проникая в половой канал на боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки. 
Крестцовое сплетение лежит кпереди от грушевидной мышцы. Показаны передние (желтым цветом) и задние (зеленым цветом) ветви соответствующих нервов. Общий малоберцовый нерв является постаксиальным нервом, а большеберцовый—преаксиальным. Малоберцовый и большеберцовый нервы проходят совместно в составе седалищного нерва, однако хорошо различимы на аксиальных МР-томограммах.
Схематичное изображение трех анатомических зон крестца.