Что можно после операции на мочевом пузыре
Лечение рака мочевого пузыря
Трансуретральная резекция (ТУР) опухоли мочевого пузыря
Интравезикулярная (внутрипузырная) терапия
При внутрипузырной терапии врач наполняет мочевой пузырь жидким препаратом через мягкий катетер, введенный в мочеиспускательный канал. Препарат остается в мочевом пузыре до 2 часов, в это время лекарственные вещества воздействуют на слизистую оболочку. Внутрипузырная терапия обычно применяется в следующих случаях 3 :
В зависимости от вводимого в мочевой пузырь препарата выделяют 2 способа интравезикулярной терапии:
Хирургическое лечение рака мочевого пузыря
– С 2019 года в России поменялись рекомендации к лечению рака мочевого пузыря. Если раньше показанием к удалению мочевого пузыря был мышечный инвазивный рак, то теперь удаление также рекомендовано пациентам, имеющим немышечный инвазивный рак. Сейчас в первую очередь обращается внимание на факторы повышенного риска прогрессирования заболевания: размер опухоли более 3 см, низкодифференцированная опухоль, наличие рецидивирующей опухоли или нескольких очагов. Если данные факторы присутствуют, рекомендуется выполнение цистэктомии. Мы увидели, что и неинвазивный рак может протекать зло – появилась рекомендация. Возможно, такой подход улучшит результаты в долгосрочной перспективе, – прокомментировал Шпоть Евгений Валерьевич – врач уролог-онколог, заведующий онкологическим урологическим отделением, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Современный подход к цистэктомии
В современной хирургии открытая цистэктомия (через разрез брюшной полости) постепенно отходит на второй план. Распространяются малоинвазивные методы: лапароскопическая и робот-ассистированная цистэктомия, которые выполняются через небольшие проколы в брюшной полости. Малоинвазивные методы позволяют уменьшить количество осложнений, кровопотерю и риск инфицирования. Среди достоинств также выделяют: менее интенсивный болевой синдром, отсутствие грубого послеоперационного шрама и короткий период реабилитации пациента после операции.
Отдельно среди малоинвазивных методов следует выделить высокотехнологичный роботический метод. К дополнительным преимуществам цистэктомии с применением робота да Винчи относятся 5 :
– Роботический метод удобнее для цистэктомии в целом, он обеспечивает комфортную работу в узких пространствах, каким является малый таз. Робот помогает эффективно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря (создание нового мочевого пузыря): нужно отметить качество и удобство наложения интракорпорального шва, герметичность. Также данная технология является малотравматичной для пациента, обеспечивает быстрое восстановление. У пациентов с ожирением позволяет легче справится с массой и обеспечить лучшую визуализацию, – рассказывает Евгений Валерьевич.
Реконструктивная операция после радикальной цистэктомии
После удаления мочевого пузыря необходимо создать новый резервуар для накопления и выведения мочи (деривации). Для этого проводится реконструктивная операция. Выделяют несколько вариантов реконструкции мочевого пузыря 4 :
Евгений Валерьевич пояснил, какие противопоказания имеются для выполнения реконструктивной операции.
– Реконструктивная операция показана не всем: мы не рекомендуем такое вмешательство пациентам старше 65 лет из-за высокого риска осложнений. При условии, что кандидат здоров (не имеет сахарного диабета, сосудистых заболеваний и пр.), мы можем провести операцию пациенту 65-70 лет. Также мы учитываем ментальный статус пациента: после реконструктивной операции требуется 6 месяцев регулярной тренировки, необходимо вставать по будильнику ночью. Мы должны быть уверены, что пациент справится с нагрузкой.
Лучевая терапия при раке мочевого пузыря
При лучевой терапии используется высокоэнергетическое излучение для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия применяется в следующих случаях 6 :
Статья предназначена для ознакомления и носит исключительно информационный характер. Для постановки диагноза и выбора метода лечения обратитесь за консультацией к врачу. На нашем сайте вы можете найти специалиста по лечению РМП и связаться с ним через форму «Обращение к врачу» в профиле хирурга.
Операции при недержании мочи
Выбор оперативной методики всегда зависит от типа недержания и индивидуальных особенностей женщины. При стрессовой форме рекомендуется установка субуретрального слинга. Для операции достаточно местной анестезии, а на другой день женщина может уже покинуть клинику. Современные методы лечения недержания мочи у женщин, посредством операции весьма разнообразны.
Операции при недержании мочи
Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала
К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.
Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.
Передняя кольпорафия или передняя пластика влагалища
В настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.
Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года – 25 процентов.
При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.
Кольпосуспензия по Бёрчу
Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.
С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.
Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.
Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)
Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?
Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.
Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).
Установка среднеуретрального слинга – это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке – мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.
Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга – это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо – у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других – избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) – симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой – возможность регулировки протеза после операции.
Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%. В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь – у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!
Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:
В 2017 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи
Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI
В ноябре 2017 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).
Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.
Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ
Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.
Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.
Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ:
Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).
Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).
Профилактика и лечение воспалительных осложнений после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы
Одной из сложных проблем урологии на современном этапе является внутрибольничное инфицирование и развитие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Трудность лечения госпитальной инфекции связана с селекцией и распространением в хирургических стационарах резистентных к большинству антибактериальных препаратов штаммов возбудителей, а также с возникновением вторичного иммунодефицитного состояния больных в послеоперационном периоде, на фоне которого эффективность антибактериальной терапии оказывается снижена. Применение природных и синтетических антибиотиков подавляет защитные иммунные реакции, усиливая имеющуюся иммуносупрессию, оказывает неблагоприятное влияние на физиологические процессы в тканях, ведет к развитию дисбактериоза, создавая тем самым условия для эндогенного инфицирования мочевых путей условно-патогенной флорой [1].
Несмотря на применение современных методов профилактики, совершенствование методов стерилизации инструментария и соблюдение санитарно-гигиенических требований, трансуретральные эндоскопические операции, в том числе трансуретральная резекция аденомы предстательной железы, сопровождаются инфекционно-воспалительными осложнениями (ИВО). Частота возникновения ИВО после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы достаточно высока и достигает 29,8% [2–4]. Поэтому профилактика ИВО является актуальной проблемой, которая до сих пор до конца не решена.
Указанные ИВО наиболее часто встречаются в виде пиелонефрита, уретрита, фуникулита, эпидидимоорхита, простатита, цистита. Причина возникновения таких осложнений чаще всего связана с обострением хронического инфекционного процесса на фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или цистостомическим дренажом [4–6]. Основными возбудителями инфекций являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Escherichia (E.) coli), а также Enterococcus spp., Staphylococcus (S.) spp., S. epidermidis, S. aureus, Citrobacter spp., Streptococcus spp., Enterobacter spp. Немаловажную роль в генезе послеоперационных ИВО играет внутрибольничная инфекция Pseudomonas (Ps.) aeruginosa, E. сoli, Proteus spp. [7–9]. Она обладает высокой резистентностью к воздействию большинства антибактериальных препаратов. Процесс, вызванный внутрибольничной инфекцией, имеет наиболее тяжелое течение и нередко сопровождается развитием гнойно-деструктивных изменений органов мошонки [4, 10].
Развитие ИВО трансуретральных электрохирургических вмешательств на простате определяется множеством факторов. К этим факторам относятся: наличие хронического пиелонефрита, простатита, цистита, наличие цистостомического дренажа, катетеризации мочевого пузыря в предоперационном периоде, неадекватное проведение предоперационной противовоспалительной и иммунокорригирующей терапии, методика трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, наличие сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета, состояние иммунитета и др. [4, 9, 11].
Хирургическое вмешательство, как правило, приводит к индуцированию иммунодефицитных состояний в организме, проявлением которых чаще всего является формирование гнойных осложнений.
В связи с хирургической травмой в зоне раны происходит активация клеток воспаления, таких как макрофаги, нейтрофилы, эндотелиальные клетки и фибробласты. Эти клетки вырабатывают провоспалительные цитокины: интерлейкин-8 (ИЛ-8), фактор некроза опухолей (ФНО)-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, под действием которых повышается температура тела, частота пульса, развивается лейкоцитоз. Это состояние называется синдромом системного воспалительного ответа. Одновременно вырабатываются цитокины, вызывающие компенсаторный противовоспалительный ответ. Иммунная система контролируется равновесием выработки про- и противовоспалительных цитокинов. Выявлено, что при остром синдроме компенсаторного противовоспалительного ответа повышается риск развития инфекционных осложнений. Стратегия профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний должна учитывать существующий в организме баланс про- и противовоспалительных реакций [12, 13].
Страдают аденомой предстательной железы чаще мужчины пожилого и старческого возраста, имеющие отягощенный сопутствующими заболеваниями соматический статус, со снижением иммунологической реактивности. Процесс старения проявляется прогрессивным снижением функциональной активности реакций врожденного и приобретенного иммунитета, что является главной причиной развития ИВО. Хирургическая операция приводит к дальнейшему снижению всех реакций иммунной системы: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. В первую очередь происходит уменьшение общего числа фагоцитирующих клеток, снижение их способности захватывать, переваривать и убивать микробные клетки [14].
Главной целью антимикробной профилактики в урологии является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не инфекции, уже имеющейся у пациента.
В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической инфекции мочевыводящих путей (ИМП) (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.
Риск инфицирования во время операции зависит от состояния пациента, вида хирургического вмешательства и окружающих факторов.
При антибактериальной профилактике ИВО урологических вмешательств, в том числе трансуретральных операций на предстательной железе, необходимо придерживаться двух принципов профилактики [15].
Перед трансуретральными операциями обязательна антибактериальная профилактика, даже при отсутствии ИМП перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных ацинусов простаты, нестерильного ирригационного раствора, инструментария, кожи пациента), так и после вмешательства — установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей [15, 16].
Первоначально назначают антибиотик широкого спектра действия, но как только становятся известны данные бактериологических анализов, его заменяют на антибиотик узкого спектра действия, основываясь на данных чувствительности микроорганизмов [15–18].
При первоначальном выборе антибиотика при поступлении больного в стационар необходимо помнить, что основными возбудителями внебольничной мочевой инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaseae, и в частности — E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, а также грамположительные микроорганизмы — Enterococcus faecalis, S. aureus, S. saprophyticus, S. epidermidis. У больных с внебольничными штаммами микроорганизмов, как правило, отмечается хорошая чувствительность ко многим антибиотикам, если пациент не лечился антимикробными препаратами в течение длительного времени амбулаторно [15–19].
Время назначения антибактериальной профилактики и длительность периоперационной профилактики имеют большое значение.
Необходимо применять антибиотик до начала хирургического вмешательства, для профилактики раневой инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови. Если антибиотик назначается больному более чем за 1 ч до операции, отмечается увеличение частоты послеоперационной инфекции. Не рекомендуется применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике, для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов [7, 15].
Многие антибактериальные лекарственные средства могут применяться при периоперационной профилактике, среди них цефалоспорины 2-го поколения, фторхинолоны, защищенные β-лактамы. К лекарственным средствам резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, ингибиторзащищенные β-лактамы, карбапенемы и ванкомицин. Эти препараты должны назначаться с целью профилактики крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами [15, 19].
При назначении антимикробных препаратов определяющее значение имеет резистентность микроорганизмов к антибиотикам. При анализе чувствительности основных возбудителей госпитальной ИМП в урологических стационарах отмечается следующее.
Pseudomonas aeruginosa наиболее чувствительна к цефтазидиму, карбапенемам (меропенем, имипенем), нетилмицину, менее чувствительна к амикацину и цефепиму.
E. coli: высокая чувствительность к цефтазидиму и левофлоксацину, далее к цефотаксиму, цефоперазону, цефуроксиму, ципрофлоксацину, норфлоксацину, гентамицину, фосфомицину.
Enterococcus faecalis наиболее чувствителен к ванкомицину, фуразидину, нетилмицину, гентамицину, доксициклину.
Enterobacter spp.: высокая чувствительность к имипенему, меропенему, цефтазидиму, цефепиму, амикацину, левофлоксацину, менее — к гентамицину, цефотаксиму.
Streptococcus spp. чувствителен к ванкомицину, цефотаксиму, фуразидину, гентамицину, ципрофлоксацину, норфлоксацину.
Staphylococcus epidermidis чувствителен к ванкомицину, цефотаксиму, гентамицину, нетилмицину, цефалексину, оксациллину, доксициклину, фуразидину.
Таким образом, наиболее значимыми для лечения ИМП в настоящее время являются: карбапенемы — меропенем, тиенам; ванкомицин (для грамположительных); цефалоспорины — цефтазидим (фортум), цефепим (максипим), цефотаксим (клафоран); аминогликозиды — нетилмицин, амикацин, гентамицин; фторхинолоны — левофлоксацин (таваник), ципрофлоксацин, норфлоксацин (нолицин); для лечения грамположительных — фуразидин (фурагин) [18–21].
Из этих препаратов к группе резерва обычно относят карбапенемы, ванкомицин, цефтазидим, цефепим, аминогликозиды, фторхинолоны, сульперазон, метронидазол.
Необходимо помнить о внутритканевой фармакокинетике, т. е. убедиться, что достигнута терапевтическая концентрация выбранного антибиотика в тканях [20].
При отсутствии эффекта в течение 72 ч от начала терапии нужно пересматривать антимикробную терапию. При неэффективности выбранного антибиотика необходимо заменить его на альтернативный препарат, относящийся к другому классу антибиотиков (фторхинолоны на β-лактамы, β-лактамы на аминогликозиды и т. д.), или комбинации фторхинолонов с аминогликозидами, либо β-лактамные антибиотики с аминогликозидами [17, 21–23].
Проблема лечения ИМП заключается в частоте заболеваний и персистенции микроорганизмов в мочевых путях, на дренажах, катетерах, камнях. Антибактериальное лечение ИМП на фоне обструктивных уропатий не только неэффективно, но способствует селекции и размножению резистентных штаммов микроорганизмов. Эффективное лечение антимикробными препаратами возможно только после дренирования мочевых путей и устранения обструкции оперативным путем. Временное дренирование обструктивной уропатии катетерами и дренажами, являющееся лечебной процедурой, также открывает входные ворота инфекции, появляется новый очаг инфекции для организма, который проявляется в виде асимптоматической бактериурии. При отсутствии клинических проявлений инфекции асимптоматическая бактериурия не требует лечения. При подготовке пациента к операции с бактериурией необходима антибактериальная подготовка за 1–2 дня до операции; иногда достаточно антибактериальной профилактики за 1 ч до операции [7, 18, 22].
Применяемый антибиотик должен покрыть спектр наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции. Все препараты назначают в разовой дозе за полчаса при внутривенном введении или за 1 ч при внутримышечном введении — для достижения максимальной концентрации в тканях во время операции. Одной дозы антибиотика в большинстве случаев достаточно. Следующая доза антибиотиков необходима в случае контаминации раны во время операции — в течение 48 ч, но уже в качестве терапии, а не профилактической меры. Необходимо использовать ступенчатую терапию — перевод на пероральный способ приема с внутривенного для препаратов, имеющих две лекарственные формы, в частности левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксиклав, некоторые цефалоспорины, что дает им фармакоэкономические преимущества [20, 22].
Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует плохую оперативную технику, она является лишь одним из компонентов в управлении профилактикой инфекции. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции [7, 15, 20, 21]:
Интраоперационный риск развития ИВО при трансуретральных эндоскопических операциях на предстательной железе связан со вскрытием инфицированных ацинусов простаты во время резекции, с инфицированным ирригационным раствором. Рекомендуемые антибиотики: фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2-го поколения, фосфомицин. Альтернативой служат ко-тримоксазол и аминогликозиды [15, 22, 23].
Около 50% возбудителей в негоспитальной ИМП кишечной группы резистентны к амоксициллину и 30% — к триметоприму. Ограничивает применение антибиотиков при эмпирической терапии ИМП наличие не более 20% резистентных штаммов микроорганизмов в регионе или стационаре. Энтерококки сейчас занимают лидирующее место среди возбудителей ИМП после колиформ. Они наиболее часто встречаются у пожилых и катетеризированных пациентов и имеют природную внутреннюю резистентность ко многим цефалоспоринам и аминогликозидам [20–24].
Рекомендации по периоперационной антибактериальной профилактике в урологии (Рекомендации Европейской урологической ассоциации, 2000–2003 гг.) приведены в таблице 1 [25]. В таблице 2 представлены общие рекомендации, разработанные в отношении лечения внебольничной ИМП и применяющиеся в случае развития госпитальной ИМП [15].
Общепринятой мерой профилактики ИВО до настоящего времени остается антибиотикотерапия, которая вносит определенный вклад в подавление реакций фагоцитоза и презентации антигена, что может приводить к развитию транзиторной иммуносупрессии.
В настоящее время широкое применение находят вспомогательные, эфферентные методы профилактики ИВО, такие как озонотерапия, непрямое электрохимическое окисление крови. Наряду с антибиотикопрофилактикой, широкий спектр клинической эффективности этих методов дает возможность использовать их для воздействия на основные патогенетические звенья послеоперационных ИВО.
Озонотерапия положительно влияет на функциональную активность иммунной системы, а также способствует снижению активности воспаления. Показано, что озон потенцирует действие других лекарственных препаратов: под его воздействием мембраны клеток становятся более рыхлыми, что облегчает доступ лекарства в клетки. При сочетанном применении озона и антибиотиков доза последних может быть снижена в 2 раза [16, 17].
Метод непрямого электрохимического окисления крови детально разработан и широко используется во многих сферах медицины. При применении с этой целью гипохлорита натрия в качестве высокоактивного электрохимического детоксикатора широкого спектра действия был выявлен ряд свойств этого препарата: дезагрегационное, антикоагулянтное, антигипоксическое, иммуностимулирующее, бактерицидное и др. Все вышеперечисленное позволяет использовать этот метод с целью профилактики ИВО трансуретральных эндоскопических операций.
Антибиотикопрофилактика, несомненно, снижает риск возникновения ИВО, но далеко не всегда позволяет их избежать, а в ряде случаев оказывается неэффективной [18]. Необходимо подчеркнуть, что проблема профилактики ИВО требует комплексного, всестороннего подхода. Применение антибактериальных препаратов является лишь частью общих профилактических мероприятий. Продолжается интенсивный поиск оптимальных методов предупреждения ИВО.
Литература
Э. М. Мустафаев
А. Г. Мартов, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Наумов
В. Н. Синюхин, доктор медицинских наук, профессор
Ф. Шакир, кандидат медицинских наук
Д. С. Меринов, кандидат медицинских наук
А. В. Амелин
Е. Н. Степанова, кандидат медицинских наук, доцент
А. Ю. Ткаченко
НИИ урологии, ГКУБ № 47, РМАПО, Москва